急性消化道大出血的快速诊断和处理对策

本文原载于《中华医学杂志》年第20期

急性消化道出血是临床较常见的内科急症之一，在第一时间对患者实施快速而有效的诊疗是抢救患者生命、改善患者预后的关键。因此，在临床工作中，对消化道出血的原因进行快速的判断，对病情的严重程度进行准确的评估，针对不同的情况采取适当的措施，是每一个内科医生都应该掌握的临床技能。

一、快速诊断思维

消化道大出血是疾病的一种临床表现，主要表现为呕血、黑便、贫血面容、心动过速、体位性低血压等。急性消化道出血的患者需在第一时间进行出血量的评估，主要包括：(1)呕血、黑便量、颜色及速度；(2)心率、血压、面色及其变化；(3)血红蛋白水平及其变化。一般来说，如大便隐血阳性，提示出血量5ml；如有黑便，提示出血量50ml；如有体位性低血压等，提示出血量ml；如有循环血流量变化，提示出血量ml。其次，需要判断是否为活动性出血，可根据肠鸣音、尿素氮及血红蛋白水平变化进行判断。同时，需要根据患者年龄、饮酒习惯、既往疾病、使用药物等病史，对出血部位及出血原因做出大致的判断。常见的出血原因包括消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃癌、食管胃静脉曲张破裂出血等。出血部位除了上消化道、下消化道以外，还需考虑小肠，胆道等。

二、上消化道大出血风险分级

国际共识推荐对患者进行风险评估，风险分级可用于评估患者死亡、再出血的风险，指导临床医生把握临床干预、入院、出院的时机。内镜结果、临床及实验室特征对急性出血的风险分级有重要意义。目前常用的风险评分是Rockall评分以及Blachford评分。对于内镜下评估溃疡再出血的风险，较常用的是Forrest评分系统（表1）。Rockall评分系统基于年龄、休克、合并症、诊断、近期出血的内镜痕迹。有文献指出，Rockall评分6的患者死亡的风险较高。但是，Rockall评分系统不能预测再出血的风险，同时需要内镜检查结果。因此，此评分系统的有效性存在争议。Blatchford评分的特点是不需要内镜检查，主要基于血尿素氮、血红蛋白、收缩压、脉搏、晕厥、肝病、心力衰竭等，评分在0~23之间，评分越高，胃镜越有必要，因此，对于临床医生的决策更重要。一项荟萃分析指出：当Blachford评分为0时，急诊胃镜的必要性降低(似然比：0.02；95%C/:O～0.05)。此外，AIMS65是另一较新的评分系统，通过收集美国所医院住院患者胃镜前检查的数据，统计出与住院患者病死率相关的5个因素，包括白蛋白、凝血国际标准化比值(INR)、收缩压、年龄及意识状态（表2）。此研究指出，此评分系统对于预测住院患者的病死率较为准确。AIMS65评分对风险评估有一定意义，也用于胃镜前的评估。

三、紧急处理

消化道大出血的紧急处理包括：(1)平卧或侧卧，防止呕吐物窒息；(2)开放静脉通路（外周静脉或中心静脉）；(3)通过补液，使用血管活性药物，针对性地使用有效止血药物等，维持生命体征平稳；(4)通过有效灌注或有效氧合作用（如吸氧）等，保护重要脏器的功能。

四、急诊胃镜检查

急诊胃镜检查对于出血的定位及定性具有重要意义，同时可进行针对性的治疗以最快达到血流动力学稳定。急诊胃镜的基本条件包括：(1)患者生命体征稳定；(2)事先清空胃腔内残留物与血液；(3)家属理解同意。大部分出血的患者建议早期胃镜（24h内）检查。但是，关于利用早期胃镜进行风险评估及针对性治疗，是否可以影响患者的预后及医疗资源的使用，还没有统一的定论。一项大样本回顾性研究比较了例消化道静脉曲张破裂出血及例消化道非静脉曲张破裂出血的住院患者，研究表明，在静脉曲张破裂出血的患者中，行早期胃镜检查的病死率为8.3%，而未行早期胃镜检查的病死率为15.3%(OR:1.18；95%C/:1.08~1.31)；在非静脉曲张的患者中，病死率分别是2.5%和6.6%(OR:1.32;95%C/:l.26～1.38),因此，早期行胃镜检查的患者病死率较低。另外，Jairath等对例患者进行的前瞻性研究表明：与晚期行胃镜检查相比，早期胃镜检查有助于更好地控制高危患者的出血，降低住院天数，但是，与病死率及手术需求无明显联系。

五、输血时机选择与标准

输血时机需要结合患者的实际情况做出决定，出血速度、出血量、血红蛋白均是决定输血时机的重要依据。血红蛋白是较为客观的指标，关于血红蛋白的参考指标是临床医生关心的问题。一项例急性出血患者的随机对照试验(RCT)指出：较为严格的输血指标比宽松的指标更有利于改善患者的预后。与血红蛋白90g/L时输血相比，在血红蛋白70g/L时输血，患者输血机会减少，输血单位减少，病死率降低，并且，再出血风险及并发症发生率下降。在肝硬化的患者中，ChildA、B级的患者遵从严格输血指标，再出血及病死率较低。但是，ChildC级的患者则无明显差异。因此，输血的选择依据个体化原则，大部分患者可采用严格的输血指标，但对于高危患者，如不稳定冠心病等，缺血会引起一系列不良事件，宽松的输血指标较适用。若患者具有活动性出血及低血容量征象，则需要及时输血；食管胃底静脉曲张出血的患者，应避免过度输血，血红蛋白需控制在10g/L以下。

六、针对凝血功能异常的处理

针对凝血功能异常患者的处理，尤其注意是否使用抗凝药物与停药的问题。此外，需注意以下几个问题：(1)活动性出血、凝血功能异常(INR1.5)或血小板减少(0/ml)的患者，需输注血小板及新鲜冰冻血浆(FFP)。(2)若患者INR3，需等到凝血功能纠正后再进行胃镜检查，经胃镜评估有再出血风险的患者，需及时输注FFP。(3)服用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板聚集的患者，若出现危及生命的大出血，需考虑输注血小板，若患者有近期支架植入（1年）或急性冠状动脉疾病，在咨询心内科医师后方可输注血小板或停药。

综上所述，遇到急性消化道出血的患者，需根据患者的临床症状、实验室结果、风险评分及辅助检查，对患者的病情及预后做出准确的判断。同时，根据患者的实际情况及时进行胃镜诊疗，掌握合适的输血时机，注意一般对症处理，最大程度地改善患者预后。

参考文献（略）

（收稿日期：-09-02）

（本文编辑：赵景辉）

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