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菜鸟上手必备技能无创机械通气
无创正压通气（NPPV）用于治疗COPD急性加重期（AECOPD）导致的呼吸衰竭后。熟悉掌握无创正压通气是现代呼吸科的必备技能之一。
机械通气原理机械通气实际上就是在模拟人的自然呼吸，当我们吸气时吸气肌收缩，胸腔负压增大，与外界大气压形成压力差，外界气体随即进入肺内，这种自然呼吸称为负压呼吸。
而机械通气则是正压呼吸，在吸气时利用一个大于大气压的压力把气体强行压入肺内，人为的建立肺内外压力差，因此压力越大，潮气量也就越大。
二者呼气则相同，只要撤掉吸气压，就可以依靠胸廓和肺脏的弹性回缩力将肺内气体排出，完成一个完整的呼吸周期。从通气而言，无创正压通气和有创正压通气均遵循相同的机械通气原理，不同的仅是呼吸机同病人的连接方式而已。
无创的优缺点比较优点
无需插管，避免有创通气的并发症，减少机械通气相关肺炎发生
保留正常生理功能（吞咽、进食、咳嗽、说话）
保留上气道的生理温化、湿化和免疫功能
不需镇静剂，患者从生理和心理上均较易撤机
「上机」与「停机」灵活，可间断、长期或家庭使用
缺点
无法行有效气道管理（如：有效引流痰液、防止误吸）
难以提供高度和精确的通气支持
口罩/面罩压迫和鼻梁皮肤损伤
口罩/面罩不易密闭，漏气
胃肠胀气
适用范围和指征NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生命体征相对稳定的患者，此外还用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。
主要应用指征：患者清醒合作；血流动力稳定；无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况；无影响使用口/鼻面罩的面部创伤；能够耐受口/鼻面罩。当不具备这些条件时即为禁忌，宜考虑有创通气。
无创通气的操作1.面罩的选择
鼻罩的优点是死腔小，发音，进食，咳痰不受影响，可以随意控制是否触发呼吸机等；缺点是张口呼吸时容易漏气，降低疗效。
口鼻面罩的缺点是死腔较大，发音及咳嗽需脱开呼吸机，呕吐时易发生误吸，当面罩内的压力过大时易发生胃肠胀气；优点是漏气少，血气改善较鼻罩通气快，急性呼吸衰竭患者推荐使用口鼻罩。
2.连接
首先要同患者充分交流，消除患者心中恐惧，然后将面罩正确置于患者面部，连接、开动呼吸机，并且固定，尽量确保患者舒适。
无创呼吸机的常用通气模式选择自主呼吸模式（S模式）：呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步，若病人自主呼吸停止，则呼吸机也停止工作，试用于自主呼吸稳定的患者；
时间控制模式（T模式）：患者没有自主呼吸的能力，需要一个时间性的强制的模式来控制压力大小的输出；
自主呼吸/时间控制自动切换模式（S/T）：在自主呼吸时以S模式进行，在设定时间内无自主呼吸时则强制通气，试用于自主呼吸稳定，但可能有呼吸停止的患者。
简而言之，就是患者在设定的时间内能自己触发呼吸机即为S模式，不能则为T模式。以上所说的都是无创呼吸机的双水平模式（BiPAP模式），常用于Ⅱ型呼吸衰竭。
持续气道正压通气（CPAP模式）：常用于I型呼吸衰竭，患者有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停等只需呼吸机稍微辅助的患者。
常用参数调节压力差大小：即吸气压（IPAP）和呼气压（EPAP）之差，差值越大，潮气量越大，反之亦然，这是影响潮气量的最主要因素。
一般初始设置通常为IPAP8～12cmH2O，EPAP4cmH2O；CPAP，即IPAP=EPAP=4～5cmH2O，IPAP一般每次增加2cmH2O，5～6min增加1次，熟练者也可将调节时间缩短至2～3min，每次也可增加至3～4cmH2O，若增加EPAP，则需同步增加IPAP，以保持通气压力的稳定。
总之，要把握「从低到高、逐步调节，病人耐受」的原则。
?吸气时间：吸气时间越长，压力平台维持时间也越长，充气时间越长，潮气量也就越大，这是影响潮气量大小的第二重要因素。
1、2、3、4分别代表不同的压力上升速度，不同压力上升速度，压力平台维持时间也不一样，3没有压力平台，4的上升速度过慢，压力只上升到一半，呼吸机已经转为呼气，该压力设定视为无效。
因此一般设定不要慢于毫秒，以上具体参考值如下图所示。
?压力上升的速度：在BiPAP呼吸机中，常规的压力波形皆为方波，其特点是一旦吸气触发，通气压力迅速上升至预设值，流量迅速上升至峰值；随着肺泡内压力的升高，外界与肺泡之间的压力差下降，流量相应下降，表现为递减波。
为满足不同的通气需求，需相应的设置不同的压力上升速度。如图所示，压力上升速度越快，压力平台维持的时间就越长。
实际操作界面判断通气效果治疗后1～2h可评价NPPV是否起到辅助通气的作用。
判断标准：（1）气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等；（2）血气标准：PaCO、pH值和PaO2改善。
无创呼吸机使用的常见误区梳理1.故意增加漏气或放任漏气
漏气会引起患者头面部不适，造成口鼻干燥，也容易引起胃肠胀气，大量漏气可以使呼吸机性能明显下降，可以明显稀释导入的氧浓度，导致氧饱和度下降。
因此，控制漏气对无创通气疗效至关重要，除了排气阀正常漏气外，其他漏气应该尽可能避免或减少，临床上部分医务人员为了避免重复呼吸会有意的增加漏气量，实际上大可不必。
国外研究证实只要漏气量超过22升/分，即mL/s，就可以避免重复呼吸，而事实上大部分面罩漏气量都在20升/分以上，所以根本不用担心会出现重复呼吸。
2.过度湿化
加温湿化的特点是稀释气道分泌物，促进分泌物的排出，但是，由于无创通气保留了上呼吸道的作用，所以不像有创通气那样强调湿化。
相反，过度湿化不仅会造成面罩内大量积水，影响患者舒适度，而且还会影响呼吸机触发，造成潮气量计算错误，最终导致治疗失败。原则上只要如果面罩有雾气，但是无明显积水，则湿化基本合适。
3.使用氧饱和度判断通气情况
氧饱和度只反应氧合情况（是否缺氧），但是不能判断通气状况，通常给氧就能很容易纠正氧饱和度，但在通气不足时，就会掩盖通气不足，加重二氧化碳储留，因此判断的金标准还是血气分析的PaCO2。
4.白天使用，晚上不适用
患者入睡后，由于呼吸中枢受到抑制，呼吸代谢问题会更加严重，通常呼衰或呼衰加重也常发生在夜间，因此呼吸病患者夜间更应该使用无创呼吸机治疗，通常在急性呼衰在头24小时内，应尽可能不间断使用，慢性呼衰患者同样遵循这样的原则：夜间尽可能使用，白天按需使用。
5.使用呼吸机时，给低流速氧
COPD患者应使用低流量吸氧（1～3升/分）以避免二氧化碳潴留，此原则仅仅适合于通气不足或存在通气不足风险的患者，只有通气不足的患者，吸高流量氧才会引起或加重二氧化碳潴留。
当患者在得到有效机械通气支持时，低流量吸氧就不一定合适，此时应根据患者实际情况，如果患者缺氧，就应该给与较大的氧流量。
编辑：王妍
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1.朱蕾.机械通气（第3版）[M].上海：上海科学技术出版社，.6(.5重印)
2.无创正压通气临床应用专家共识[J].中华结核呼吸杂志，9,32；86-98
