急性冠脉综合征抗栓治疗合并出血防治有望规

　抗栓治疗已成为急性冠状动脉综合征（ACS）药物治疗的基石，但这种治疗常会合并出血，既增加死亡等不良事件风险，又因涉及多学科且缺乏明确指南或共识而使临床医生面临艰难抉择，亟需整合多学科意见形成共识，以利于指导临床实践。日前，在第二届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）上，业内期待已久的《急性冠脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》（下文简称《共识》）正式发布。专家表示，这一有效、科学地落实多学科协作的理念的专家共识，将改善ACS抗栓治疗合并出血患者的临床预期，为我国ACS患者的预后和生活质量的改善提供重要帮助。 　　对于ACS及其接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，双联抗血小板治疗能够显著降低早期和长期不良心血管事件的发生率。然而，与抗栓治疗相关的各种出血并发症也日渐增加。据《共识》介绍，多项研究显示，ACS的院内30天大出血发生率为3.0%~8.3%。近年来，穿刺部位出血的发生率逐年下降，而非穿刺部位出血的发生率并无明显变化，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者甚至还有升高的趋势。在抗栓药物导致的出血中，以消化道出血最为常见；尽管颅内出血的发生率相对较低，但其致死率与致残率极高。 　　在出血的预防策略上，《共识》提出5点建议：一是合理选择和使用抗栓药物。如长期服用阿司匹林宜选择肠溶制剂，不宜掰开或咬碎服用，不建议餐后服用（多建议临睡前服用），以降低胃肠道损伤风险。二是优化介入操作，以减少血管径路相关出血。在介入过程中，应强调规范操作，尽量避免发生与穿刺、推送导管或导丝等相关的出血；建议尽量优先选择桡动脉径路，以减少穿刺部位出血。三是使用口服抗凝剂的患者减少联合用药。四是应用质子泵抑制剂（PPI）预防消化道出血，胃肠出血风险较高者应使用PPI。五是特殊人群抗栓药物的剂量调整。《共识》对高龄、低体重、肾功能不全、脑血管病、血液系统疾病等特殊人群的用药原则与剂量调整均进行推荐。 　　在发生出血后如何处理上，《共识》提出，ACS抗栓治疗过程中一旦发生上消化道出血，应综合评估缺血与出血风险。小出血患者，可在充分止血及监测下继续服用抗栓药物；严重出血（如BARC出血分型≥3型）患者，应考虑减少药物种类及剂量。当出血无法控制或可能威胁生命时，应立即停药，并予新鲜血小板输注等治疗。对于血栓事件高风险的患者，应积极采用内镜下止血治疗，并尽可能保留双联抗血小板治疗。对于溃疡性出血复发危险较高的患者，不建议使用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林联合PPI治疗。《共识》指出，PPI是预防和治疗抗血小板药物致消化道损伤的首选药物。对于无法或需延迟进行内镜检查的患者，建议立即给予静脉PPI，必要时可联合胃黏膜保护剂治疗，禁用静脉止血剂、抗纤溶剂（如止血敏、止血芳酸等）。 　　《共识》还对颅内出血的诊断与评估、抗血小板药物的管理、口服抗凝药物的管理进行了详细介绍；同时对穿刺相关出血及其他部位出血的评估与对策给出了建议。

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