主治医师考试知识点梳理笔记消化性

消化性溃疡

大纲要求

以下均为

（1）概念

（2）病因和发病机制

（3）病理

（4）临床表现

（5）实验室和特殊检查

（6）诊断

（7）鉴别诊断

（8）并发症

（9）治疗

（10）预后

01概念

消化性溃疡（PU）常被误称为消化道溃疡，指胃肠道黏膜被胃酸或胃蛋白酶自身消化而引起的溃疡，是指在各种致病因子的作用下，黏膜发生的炎性反应与坏死、脱落、形成溃疡，病变可深达黏膜肌层或更深层次。可发生于食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口附近，以及含有胃粘膜的梅克尔憩室等。其中，最常见的包括胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。

02病因和发病机制

（1）幽门螺杆菌(Hp)感染

Hp感染是消化性溃疡的主要病因,在发展中国家更为常见。Hp既可增强侵袭因素,又可损害局部黏膜的防御修复。消化性溃疡患者青黏膜中Hp检出率很高,胃溃疡和十二指肠溃疡患者的Hp感染率分别是80%~90%和90%~%

（2）长期服用NSAIDs

长期服用非甾体抗炎药(NSAIDs)是引起消化性溃疡的另一个主要原因。NSAIDST被摄入后与胃黏膜接触的时间比十二指肠黏膜长,所以它与胃溃疡的关系更为密切。NSAIDs.不仅局部发挥毒性作用损伤细胞膜,还会发挥系統作用,使内源性前列腺素(PGs)合成减少,削弱胃十二指肠黏膜的防御作用。长期摄入NSAIDs可诱发消化性溃疡、延绶溃疡意合、增加溃疡的复发率以及出血、穿孔等并发症的发生率溃疡发生的危险性与服用的NSAIDs种类、剂量、疗程有关,还与患者年龄(70岁)、既往溃疡病史及并发症史、Hp感染、吸烟、同时应用抗疑药或者肾上腺皮质激素等因素有关。皮质类固醇和二磷酸盐联合NSAIDs、西罗莫司、选择性血清素再摄取抑制剂(SSRIs)、部分抗肿瘤药物如5-氧尿嘧啶(5-FU)等药物也可促进溃疡形成。

（3）胃酸分泌过多

胃蛋白酶在消化性溃疡的“自身消化”过程中起到主要作用,而胃蛋白酶原的激活和胃蛋白酶活性的维持都依赖胃酸(pH4.0),因此胃酸和胃蛋白酶在消化性溃房的发病过程中发挥重要作用。胃泌素瘤,又称卓-艾综合征导致胃泌素过多分泌,刺激胃酸分泌明显增多,可产生多发溃疡或难治性溃或难治性溃疡，并且常常伴有腹泻。

（4）诱发因素：吸烟、应激和心理因素、饮食因素、与消化性溃疡相关的疾病。

03病理

1、溃疡的形态特征

（1）部位GU多发生于胃小弯，尤其是胃角。也可见于胃窦或高位胃体，胃大弯和胃底较少见。在组织学上胃溃疡常发生于胃窦幽门腺和胃体胃底腺移行交界处的幽门腺区侧，随着年龄增大幽门腺区沿胃小弯向胃的近端上移扩大，故老年人溃疡有时发生于胃体中上部，称高位溃疡。胃大部切除术后发生的吻合口溃疡，则多见于吻合口空肠侧。DU主要见于球部，约5%见于球部以下部位，称球后溃疡。在球部的前后壁或大、小弯侧时见有溃疡，称对吻溃疡。

（2）数目消化性溃疡绝大多数是单个发生，2个以上溃疡并存时，称多发性溃疡。GU与DU并存时称复合性溃疡。

（3）大小DU的直径一般＜lcm；GU直径一般＜2.5cm，但直径＞2.5cm～4cm的巨大溃疡并非罕见，需与恶性肿瘤鉴别。

（4）形态典型的活动期溃疡呈圆形或卵圆形，溃疡边缘常有充血水肿，称为“环堤”。溃疡基底光滑、清洁，表面常覆以白或灰黄色苔膜。

（5）深度溃疡有不同深度，浅者仅累及黏膜肌层，深者可贯穿肌层，造成穿孔。

2、溃疡的组织病理变化

溃疡活动期，在溃疡的底部，由表面向深部依次分为4层：

（1）第一层为急性炎性渗出物，是由坏死的细胞、组织碎片和纤维蛋白样物质组成。

（2）第二层为以中性粒细胞为主的非特异性细胞浸润所组成。

（3）第三层为肉芽组织层，含有增生的毛细血管、炎症细胞和结缔组织的各种成分。

（4）最底层为纤维样或瘢痕组织层，呈扇形，可扩展到肌层，甚至可达浆膜层。溃疡边缘的黏膜有明显的上皮细胞再生和炎症性变化，并常见腺体有肠化生。

04临床表现

消化性溃疡的典型症状是中上腹痛和反酸，呈周期性和节律性发作，十二指肠溃疡疼痛一般发生在空腹或夜间，而胃溃疡疼痛多发生在餐后0.5~1小时。

部分虑者可无明显症状,部分以出血、穿孔等并发症为首发表现,或表现为恶心、厌食、纳差、腹胀等消化道非特异症状。

05实验室和特殊检查

1.胃镜检查及胃黏膜活组织检查：是确诊消化性溃疡首选的检查方法。

2.X线钡餐检查：适用于胃镜检查有禁忌或不接受胃镜检查者。溃疡的直接征象——龛影，有确诊价值；

3.HP检测。 　　

4.胃液分析和血清促胃液素测定：仅在疑有胃泌素瘤时做鉴别诊断之用。Zollinger-Ellison综合征由促胃泌素瘤增生所致，表现高胃酸分泌，血促胃液素水平升高，多发、顽固及不典型部位溃疡及腹泻。

知识点记完啦，来做做题看看掌握了多少吧

1.女，63岁。反复冬季上腹痛3年，腹痛多于餐后半小时发作，餐前缓解，病发1周。查体：神志清，无贫血貌。腹部剑突下压痛（+），肝脾未触及。最可能的疾病是

A：胃癌

B：慢性胃炎

C：胃溃疡

D：慢性胆囊炎

E：十二指肠溃疡

2.与慢性胃炎和消化性溃疡有密切关系的病原菌为

A：空肠弯曲菌

B：幽门螺杆菌

C：胎儿弯曲菌

D：鼠伤寒沙门菌

E：副溶血性弧菌

3.胃溃疡的首选检查方法是

A：胃镜及胃黏膜活组织检查

B：24小时食管pH监测

C：X线钡餐

D：幽门螺杆菌检测

E：胃液分析

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1.正确答案：C。

胃溃疡多为餐后1小时开始上腹疼痛，1-2小时逐渐缓解，下次进餐再痛，具有进食-疼痛-缓解的规律。本例表现为餐后痛，餐前缓解，故应诊断为胃溃疡。

2.正确答案：B。

慢性胃炎是指由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症。其中慢性浅表性胃炎的主要病因是幽门螺杆菌感染。消化性溃疡的病因有幽门螺杆菌、非甾体抗炎药、胃酸和胃蛋白酶以及其他因素，其中幽门螺杆菌和服用非甾体抗炎药是已知的主要病因。可见，幽门螺杆菌与慢性胃炎和消化性溃疡均有密切关系。故选B。

3.正确答案：A。

胃镜检查和胃黏膜活检是确诊消化性溃疡首选的检查方法；或脲酶呼气试验可作为幽门螺杆菌根除治疗后复查的首选方法。

你全做对了吗？

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