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急性上消化道出血的诊疗思路
急性上消化道出血
诊断
01判断是否存在消化道出血
如果患者存在黑便，首先要考虑消化道出血，但需排除:
?进食:中草药、碳粉、铋剂、铁剂、动物血
?口腔、鼻咽部出血
?呼吸道的出血
02判断是上消化道出血还是下消化道出血
?有呕血，就一定是上消化道出血。
?有黑便，上消化道出血可能性大;
?有血便，下消化道出血可能性大。
03诊断原发病
?1.病史、症状、体征
?2.内镜检查（首选，24小时内行急诊胃镜）
?3.X线钡餐检查:一般在出血停止一周后迚行。
?消化性溃疡：慢性、周期性、节律性上腹痛多提示出血来自消化性溃疡，特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解
?急性糜烂出血性胃炎：有服用非甾体抗炎药等损伤胃黏膜的药物或应激状态者
?食管胃底静脉曲张破裂出血：过去有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史，幵有肝病不门静脉高压的临床表现者
?胃癌：中年以上的患者近期出现上腹痛，伴有乏力、食欲不振、消瘦，以及缺铁性贫血、持续性粪便隐血(+)者
04估计出血量
05判断是否还有活动性出血
由于肠道内积血需经数日(一般约3日)才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血的指标
临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血:
①反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进;
②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化
③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高
④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高
如不能确定，可插入胃管观察，或行急诊内镜检查??
⑤胃管抽出物有较多新鲜血。紧急胃、肠镜检查(出血后24h-48h)是判断活动性出血重要依据之一
06病情评估
提示预后不良危险增高的主要因素:
?1高龄患者(60岁)
?2有严重伴随病(心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等)
?3本次出血量大或短期内反复出血
?4特殊病因和部位的出血(如食管胃底静脉曲张破裂出血)
?5消化性溃疡伴有内镜下活动性出血或近期出血征象，如暴露血管或溃疡面上有血痂。
治疗
01一般急救措施
1心电监护，严密监测患者生命体征
2卧位休息，吸氧，维持SPO%，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时行气管插管
3活动性出血期间禁食
4立即建立静脉输液通道，丏选择较粗静脉以备输血,必要时行中心静脉置管
5观察呕血与黑粪情况
6定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮
02积极补充血容量
立即查血型和配血，输血前可先行液体复苏抗休克。
液体复苏:输液量以维持组织灌注为目标，注意补充乳酸林格氏平衡液，避免氯离子堆积，或葡萄糖盐水。积极补充碳酸氢钠;补白蛋白。
对已知有肝病的患者使用含钠量高的液体如生理盐水时应有所节制。
改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输血，一般输浓缩红细胞，严重活动性大出血考虑输全血，对已知凝血功能障碍的病人应补充凝血因子。
下列情况为紧急输血指征:
1改变体位出现晕厥、血压下降和心率增快次/分;
2失血性休克(收缩压90mmHg，或较基础收缩压降低幅度30mmHg);
3血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于30%。
03止血措施
(1)食管、胃底静脉曲张破裂大出血
1药物止血（血管加压素、特利加压素、生长抑素及其拟似物）
2气囊压迫止血
3内镜治疗
4外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)
(2)非曲张静脉上消化道大出血
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