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学科研究多排螺旋CT对消化道出血临床
医院放射科医学博士
消化道出血是临床常见急症，其中约75%可自发停止，25%反复发作。其有着较高的发病率和死亡率，目前诊治中存在着两个难点：1、保守无效的大出血，需要手术或栓塞治疗，检出和定位非常重要；2、反复小量隐匿性出血，需要明确出血的定位及病因。其中，多排螺旋CT对消化道出血临床诊治，本篇将着重介绍多排螺旋CT对消化道出血的诊断指导意义。
关于消化道出血几个概念
1）上/下（U/L）GIB：上下消化道以Treiz韧带分界、其次上下GIB临床症状不同；2）重症（massive）/轻症（mild）GIB：以生命体征为主要划分界线，生命体征不稳定（收缩压mmHg、心率次/分、Hbg/L、24小时内输血4U）为重症，生命体征稳定为轻症（mild）GIB；3）不明原因（Obscure）GIB：上、下消化道内镜检查不能明确出血部位，出血常来自于小肠，其中包括隐匿性（occult）OGIB（表现为缺铁性贫血和/或反复发作便潜血阳性）和显性（overt）OGIB（反复发作肉眼可见的出血，包括黑便或便血)。临床上常用诊断GIB的方法
胃镜1）上消化道出血一线诊断方法2）兼具治疗功能3）严重出血时视野受限4）依赖于操作者水平5）“诊断盲区”：胃底、小肠。胶囊内镜1)技术先进，多用于诊断小肠出血2)昂贵3)检查费时3）结果判读较难4）不适用于情况较差的急症患者。结肠镜1）常用于下消化道出血2）兼具治疗功能3）诊断重症出血的价值不确定4）需要肠道准备5）不适用于情况较差的急症患者。99m锝标记红细胞核素扫描显像1）无创，操作简便2）敏感（0.1-0.2ml/min）3）可行延迟扫描，适用于再出血和间断发作的GIB4）GIB定位准确率较低(78%)5）检查费时6）不适用于急诊患者。血管造影1）对于急性GIB（＞0.5ml/min）诊断准确2）可行经导管栓塞治疗3）有创、昂贵、电离辐射4）对于轻症GIB常阴性。多排螺旋CT1）动物及体外实验中可诊断0.3ml/min的GIB2）无创，简便，迅速，可用于急诊检查3）一次检查覆盖全腹盆，后处理方法强大4）多期相扫描，适用于动、门脉系统GIB5）电离辐射、对比剂肾病6）无治疗功能。
GIB患者多排螺旋CT检查时相
因GIB具间断性，所以任何检查方法未发现明确出血不能说明出血停止，固选择时机非常重要。CT检查时机：患者出现活动性出血征象，越快越好（活动性GIB征象：临床生命体征如血压、脉搏、呼吸、心率等）！注：CT检查前不能口服高密度对比剂，因为CT检查前口服高密度对比剂，无法观察肠道内对比剂外溢情况。
GIB患者MDCT扫描方案
1）静脉水化-降低对比剂肾病及过敏（CT扫描前1小时，mlN.S.iv；CT扫描后12小时内，0mlN.S.iv）；2）轻症GIB患者，扫描前饮水1ml-充盈胃肠道；3）三期扫描，单次注射//mgI/ml造影剂ml进行平扫，动脉期，门脉期三期扫描，使用高压注射器，4-5ml/s。
多排螺旋CT诊断GIB真阳性标准
GIB诊断评分（总分为5分）1分：阴性，未见消化道出血部位；2分：发现胃肠道病变，但无法判断病变是否和出血相关（多发息肉或憩室但无明显异常强化等）；3分：可疑出血部位（异常强化的憩室和息肉、局灶性/节段性异常粘膜强化）；4分：可能出血部位（但无活动性出血：血管畸形、肿瘤）；5分：确定出血部位，发现活动性出血：对比剂外溢。诊断标准1）多排螺旋CT诊断GIB评分≥3分；2）出血部位为手术、内镜、血管造影等参考方法所证实；3）手术、内镜、血管造影等治疗后无GIB复发；4）保守治疗GIB停止后随访，原MDCT异常发现明显减轻或消失；5）保守治疗GIB停止后复发，原MDCT异常发现仍存在或加重。注：第1、2项为必须，3、4、5有一项即可。假阳性结果肠壁高密度缝线、银夹、肠道内异物、口服药片、粪石、射线硬化伪影等。处理方法：CT平扫（消化道出血，平扫不能见对比剂外溢，而门脉期、动脉期能见对比剂外溢，而假阳性征象平扫就已经存在伪影）。射线硬化伪影需与CM外溢相鉴别：射线伪影有以下几个特点：1.位于肠道内气液交界面；2.随肠道蠕动形态变化；3.随扫描时间延长无逐渐扩大趋势。相对而言，对比剂外溢仅见于重症GIB患者。
多排螺旋CT诊断GIB实例
男性，61岁，持续黑便4天。MDCT：左下腹回肠肿物，明显强化，供血动脉来自于回肠动脉，考虑为胃肠道间质瘤（GIST）。行部分回肠切除术，病理证实为GISTMDCT：左下腹回肠肿物，明显强化血管重建提示供血动脉来自于肠系膜上动脉回肠动脉分支，考虑为胃肠道间质瘤（GIST），后为病例证实。病例小结我院CT诊断GIB出血情况表表明CT诊断消化道出血敏感性高，特异性更高达%。MDCT扫描可作为消化道出血一线诊断方案，同时有指导检出、定位及病因诊断等作用，但其缺点是放射剂量角较大。
新型虚拟平扫（VNE）应用
双源双能量CT-虚拟平扫工作原理双源（DSCT）-双能量扫描技术的不断发展,目前已用于全身多个部位病变的临床检查和诊断。利用DSCT内相互垂直的两个球管和探测器,通过一次扫描就可同时获得低能和高能两组图像,有利于鉴别对比增强的结构和实质器官中的不同密度物质,而且两组数据不存在位置和时间差,利用LiverVNC软件通过一系列复杂双能量算法能够得到虚拟平扫(virtralnoncon-tras,tVNC)图像,具有很好的临床应用潜力。此方法只需要通过对动脉期和门脉期两期的扫描，就能后处理处虚拟平扫，不仅能够保证对GIB的出血诊断，还能大幅度的减少放射剂量，实践证明此方法的敏感性高，具有可行性。病例实例47岁，男性，呕血2天，血便1天，休克2小时，输血12U。MDCT：胃腔内高密度异物影响诊断，碘图示异物边缘对比剂外溢。胃镜证实出血部位，胃大部切除术。平扫可见胃内高密度影增强扫描可见胃内异物周围边缘隐约强化碘图提示胃内有明显碘外溢，后病理证实为柿石证引起的胃溃疡出血。病例小结双能双螺旋CT可作为较好的诊断消化道出血方法，其放射剂量也较小。经过实践研究证明：单能动脉期和双能门脉期结结合处理成的VNCT图像虽然质量稍差，但在CT值、噪声、信号噪声等方面可取代TNCT，且放射剂量降低30%。
研究现状
多排螺旋CT定位诊断GIB的检查特点1）时相、层厚与重建模式：平扫、动脉期和门静脉期必需，延迟期无额外价值；层厚1mm比5/7mm能够更清晰地显示病变；2）图像重建显示病变更加直观，有利于病变定位；。3）完成检查及诊断：5-10分钟，操作简便；4）安全性：无创，造影剂用量90-ml，水化后对肾功能无明显影响；检查方案选择1）重症GIB-腹盆CTA（各期均包括腹盆腔）；2）隐匿性GIB-小肠重建/胃重建。多排螺旋CT对GIB临床处理流程的指导意义1）判断预后：MDCT阴性-出血速度较小，保守治疗，反之提示出血量大，需要积极手术或血管栓塞治疗；2）对DSA的指导意义：①MDCT敏感性优于DSA，阳性者可指导DSA插管部位，节约造影剂和时间；②出血量并不是DSA的可靠指证，MDCT阴性者无需DSA检查，MDCT简便无创，应作为DSA检查前的筛查手段；3）MDCT对内镜的指导意义：根据临床表现估计出血部位有时不可靠，黑便/鲜血便可为UGIB，MDCT定位准确，可提示及时行内镜检查。
附：消化道出血的CT检查优势消化道出血的部位不同，在治疗时就会不同。所以，治疗消化道出血前的影像检查就十分重要了。在众多的影像检查里，CT检查对消化道出血会有很大的帮助。在这里，不如就来一起来了解了解消化道出血的CT检查优势吧。
消化道出血的症状
消化道出血是临床常见症候群，可由多种疾病所致。消化道是指从食管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血。随着内镜技术的发展，新名词“中消化道”改变了对消化道的传统分段概念的认识。新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分为“上消化道”（十二指肠乳头以上）、“中消化道”（十二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道”（盲肠、结、直肠）。
那么，做CT检查消化道出血会有哪些好处呢？
消化道出血的CT检查优势
CT横断面和多平面成像可清楚显示胃肠道腔内、外的情况，如胃肠道壁的厚度，隆起和凹陷病变，肿瘤大小和累及范围，有无淋巴结肿大、血管包绕和远处转移等。
CT的仿真内镜可清楚显示胃、小肠、结肠腔内外情况，和内镜检查有很好的互补作用，在显示胃肠道病变的整体情况，如病变范围、肠道狭窄的长度、与周围组织的关系等方面具有优势。由于肠道狭窄导致肠镜不能通过，大量出血掩盖病灶时，CT对于疾病检测具有很好的互补性。
由于CT检查的普及程度高、检查时间短，又为无创检查，其所得的信息量大，已成为目前消化道出血和其他消化道疾病检测、治疗及随访中非常重要的检查方法，为消化道出血影像学检查的首选方法。
附：专家笔谈：消化道出血影像学检查优选CT
作者：上海交通大医院放射科陈克敏消化道出血为临床常见疾病，可发生于食管、胃、十二指肠、小肠、结肠至直肠等多个部位。消化道出血尤其急性消化道出血若不及时处置，对患者危害极大。有文献报道，其死亡率可达8%~16%，严重的急性消化道出血死亡率甚至可达40%。因此，及时明确出血原因和发生部位对临床处置和挽救患者生命具有非常重要的意义。影像学检测弥补内镜检查不足目前，对于消化道出血的检测主要依靠消化道内镜和影像学检测。胃镜和肠镜可直接显示胃肠道黏膜表面的出血情况及出血部位，但当大量急性消化道出血时，由于出血量多或凝血块等影响，出血部位常被掩盖。内镜检查大肠和小肠病变时，需要做肠道准备，检查耗时也较长。对于小肠病变的出血，虽有小肠镜可进行检测，但需专门的内镜和过硬的技术。此外，内镜检查还存在检查盲区。以上种种因素导致内镜检查消化道出血受限，而影像学检测具有很好的互补作用。CT为影像学检测首选影像学检测包括常规X线检查、CT、磁共振成像、数字减影血管造影（DSA）、超声和核医学检查等。常规X线检查对消化道出血检测的作用有限，胃肠道的钡剂检查可发现胃、小肠、结肠的肿瘤性病变和炎症性病变等，但一般不用于急性消化道出血的检查。磁共振成像检查因成像参数多、信息量大、软组织分辨率高，可用于胃肠道肿瘤的诊治、分期和随访评估。超声检查简单、方便，可用于多种腹部疾病的筛查，并可对危重患者进行床旁检查。但目前对于消化道出血的检测特别是急性和大量消化道出血，磁共振成像和超声的作用均相当有限。核素检查对消化道出血检测有相当高的敏感性，可帮助检测消化道出血的大致部位，但分辨率较低。目前，消化道出血的影像学检测主要采用多排CT和DSA检查。CT检测近年来多排CT的进展相当迅速，具有检测速度快（做全身扫描只需约10s）、空间分辨率高、解剖结构显示清楚的特点。CT的后处理软件多、适用范围广，而CT多平面重建、CT血管成像、CT仿真内镜（图1）等均已相当成熟，可在很短的时间内完成，并有大量CT功能成像和动态成像可用于临床。此外，低辐射剂量、迭代算法、能量和能谱成像等方面均有很多新的进展，对消化道出血的检测和治疗带来了很大帮助。CT检测可同时显示体内的解剖结构，提供各个脏器的信息，清楚显示胃肠道的形态和腔壁，并可显示血管腔内外的情况，尤其是血管和周围组织及脏器的关系。
近年有文献报道，CT血管成像在显示消化道活动性出血方面的准确性可达98%，帮助明确出血部位的符合率可达93%。CT血管成像可清楚显示胸、腹腔内血管的情况，包括食管/胃底静脉曲张、胃肠道血管变异/畸形、肿瘤血管的情况和血管栓塞等。CT横断面和多平面成像可清楚显示胃肠道腔内、外的情况，如胃肠道壁的厚度，隆起和凹陷病变，肿瘤大小和累及范围，有无淋巴结肿大、血管包绕和远处转移等。CT的仿真内镜可清楚显示胃、小肠、结肠腔内外情况，和内镜检查有很好的互补作用，在显示胃肠道病变的整体情况，如病变范围、肠道狭窄的长度、与周围组织的关系等方面具有优势。由于肠道狭窄导致肠镜不能通过，大量出血掩盖病灶时，CT对于疾病检测具有很好的互补性。由于CT检查的普及程度高、检查时间短，又为无创检查，其所得的信息量大，已成为目前消化道出血和其他消化道疾病检测、治疗及随访中非常重要的检查方法，为消化道出血影像学检查的首选方法。数字减影血管造影DSA可直接在血管造影时发现一些消化道的活动性出血、急性大量出血和血管畸形等（图2），并可对某些活动性出血进行介入治疗，如采用明胶海绵粒子、明胶海绵、弹簧圈等对活动出血进行栓塞，特别是对挽救急性大量消化道出血患者的生命具有重要意义，可为疾病的后续治疗和综合治疗赢得必要时间。但对一些非急性及大量消化道出血者，因DSA检查主要显示血管腔内的情况和形态，故对血管腔外的情况显示常有较大的局限性。此外，DSA检查虽然比较安全，但属于有创检查，且仍有一定比例的并发症风险。
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