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抗血小板药物消化道损伤的筛查和预防
目前小剂量阿司匹林（75～mg/d）广泛用于冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管疾病和外周动脉疾病的治疗，双联抗血小板治疗（阿司匹林联合二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂(如氯吡格雷)广泛用于PCI术后患者。抗血小板药物是一柄“双刃剑”，阿司匹林通过抑制环氧化酶，一方面抑制血小板活化和血栓形成，另一方面损伤消化道黏膜，导致溃疡形成和出血，其他抗血小板药物如氯吡格雷也能加重消化道损伤。阿司匹林导致的消化道不良反应包括从轻微消化不良到严重的消化性溃疡出血和穿孔。
1.规范抗血小板治疗的适应证
阿司匹林在心血管疾病二级预防的获益远超过风险，即阿司匹林减少心血管病死亡事件明显多于严重出血事件。但是，阿司匹林用于心血管病一级预防应选择适宜人群，应该根据患者的心血管病危险分层，选择中高危患者给予阿司匹林。在心血管病二级预防中，应合理控制抗血栓药物联合应用的时间以降低出血风险，尽量减少抗血栓药物的长期联合应用，包括不同抗血小板药物以及抗血小板与抗凝药物的联合。
2.识别消化道损伤的高危人群
抗血小板药物治疗研究亚组分析显示，65岁以上人群较65岁以下人群从抗血小板治疗中获益更多，但高龄也是消化道损伤的独立危险因素。对于65岁以上的老年人，尤其在应用双联抗血小板治疗时，建议长期使用阿司匹林的剂量不要超过mg／d。既往有消化道疾病史的患者出现消化道损伤的危险性明显增加，发生过消化性溃疡出血的患者其危险增加13倍，如继续服用阿司匹林，1年内复发率约为15％。使用抗血小板药物易发生消化道损伤的人群包括：65岁以上的老年人；有消化道出血、溃疡病史；有消化不良或有胃食管反流症状；双联抗血小板治疗的患者；合用华法林等抗凝药物的患者；合用NSAIDs或糖皮质激素的患者；此外，还包括Hp感染、吸烟、饮酒等。
3.合理联合应用抗血栓药物
阿司匹林与其他抗血小板或抗凝药物联合应用明显增加严重出血发生的危险，主要以消化道出血为主。抗凝治疗(华法林或肝素)不会直接导致消化道损伤，但会加重消化道出血的风险。长期联合应用口服抗凝药物华法林及抗血小板药物时，应将药物剂量调整至最低有效剂量，即阿司匹林为75～mg／d，氯吡格雷为75mg／d，华法林剂量将国际标准化比值(INR)目标值定在2．0～2．5，但对于机械瓣膜置换术后的患者可能需要更高强度的抗凝治疗。随着新型药物洗脱支架的出现，未来有望减少双联抗血小板治疗的时间。
4.筛查与根除Hp
对于长期服用小剂量阿司匹林的患者，Hp感染是消化道出血的独立危险因素，根除Hp可降低溃疡和出血的复发。目前推荐的筛查方法为13C或14C呼气试验、粪便Hp抗原检测。检测前需停用抗菌药物及铋剂至少4周，停用PPI至少7d。建议在长期抗血小板治疗前检测Hp，阳性者应进行根除。
5.应用H2受体拮抗剂(H2RA)预防消化道损伤
H2RA预防抗血小板药物相关消化道损伤的研究表明，对服用阿司匹林(75～mg/d)的患者，法莫替丁可预防胃十二指肠溃疡和糜烂性食管炎的发生。H2RA的疗效优于安慰剂，但比PPI差，其优点是费用较低，对不能使用PPI的患者可考虑应用。法莫替丁与氯吡格雷之间无药物相互作用，且同时有保护胃黏膜的作用。应避免使用西咪替丁，因其为CYP2C19强效抑制剂，可影响氯吡格雷的活化。
6.应用PPI预防消化道损伤
内镜和流行病学研究均发现，PPI明显降低服用阿司匹林和(或)氯吡格雷患者所致消化道损伤的发生率。在随机对照临床试验中，PPI可使双联抗血小板治疗患者消化道出血减少87％。PPI是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物，优于米索前列醇等黏膜保护剂和H2RA。建议根据患者具体情况，决定PPI联合应用的时间，高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为H2RA或间断服用PPI。为减少PPI对氯吡格雷的影响，建议选择泮托拉唑。
7.长期随访
在长期治疗中，除了严格掌握抗血小板药物适应证并使用正确剂量外，临床医生和患者均需注意监测和观察消化道不适和出血等不良反应，尤其在用药最初12个月内，重点是有高危因素的患者。需要注意有无黑便或不明原因贫血，以早期发现不良反应。简单、经济而又有效的方法是对所有长期接受抗血小板药物治疗的患者进行指导，监测粪便颜色，及时发现柏油样便，每1-3个月定期检查粪便潜血及血常规。若出现异常及时诊治。
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