使用OTSC一线内镜治疗高风险非静脉曲张

使用OTSC一线内镜治疗高风险非静脉曲张的上消化道出血40例初探

First-lineendoscopictreatmentwithOTSCinpatientswithhigh-risknon-varicealuppergastrointestinalbleeding:preliminaryexperiencein40cases

MauroManno1?SantiMangiafico1?AngeloCaruso2?CarmeloBarbera1?HelgaBertani2?VincenzoG.Mirante2?FlaviaPigo`1?KhannaAmardeep3?RitaConigliaro2

Received:20April/Accepted:11July

SpringerScience+BusinessMediaNewYork

摘要

研究背景与目的：

OTSC夹（Ovesco,Tu¨bingen,德国）是一款新型内镜夹，转为闭合组织设计，可以关闭瘘、穿孔。我们特此报道一批内镜治疗中一线使用OTSCs高风险非静脉曲张性上消化道出血（NVUGIB）患者。患者与方法：前瞻性收集结合回顾性分析从年10月至年11月的资料，纳入12个月间所有的急诊胃镜一线使用OTSC治疗的急性重症、高风险的NVUGIB患者。

结果：

共纳入40例患者，平均年龄69岁（25-94岁）。所有患者均给予非创伤款OTSC（使用11mm款者23例，12mm款者17例）。OTSC适应证包括ForresterIIa型胃溃疡大血管显露(n=8,20%)，ForrestIb型(n=7,18%)、ForrestIIa型(n=6,15%)十二指肠溃疡，Dieulafoy病(n=6,15%)，以及其他次要适应证(n=13,32%)。所有患者均成功手术止血（%）。随访30天，无再出血、需要中转手术或介入栓塞者，无其他并发症。

结论：

作为一线内镜治疗方法，OTSC有效、安全、操作简便，高风险NVUGIB患者应考虑使用。

关键词：

非静脉曲张的上消化道出血、消化性溃疡与其他、OVSC夹、经内镜上消化道检查

尽管过去10年间，非静脉曲张性上消化道出血（NVUGB）的治疗有了重大突破，包括防止消化性溃疡出血、优化内镜治疗、大剂量质子泵抑制剂的使用，但消化性溃疡的发病率、死亡率和健康经济负担依然很高[1]。再出血率是发病率和死亡率的最重要的预测因素，在过去15年的纵向资料中，没有显著改善[2,3]。虽然内镜治疗器械已经有了巨大进步，但完全控制复杂病变（如大血管严重出血或溃疡纤维化）的出血依然很有挑战，很难实施。尤其是传统夹子常出现技术上的放置困难，不能提供做够的组织压迫解决大血管出血的问题[4,5]。OTSC(OvescoEndoscopyAG,Tubingen,Germany)系统是最近发展起来的内镜器械。在前期研究中，OTSC成功治疗了严重出血、消化道壁深部病变、穿孔[6]。一项最近的研究证实了OTSC对急诊内镜传统技术失败的急性严重的NVGIB患者的有效性和安全性[7]。据我们所知，尚无研究将OTSC作为高危NVUGIB患者的一线内镜治疗。因此，我们回顾性分析前瞻性收集的OTSC作为一线内镜治疗的高危NVUGIB患者资料。

患者与方法

前瞻性收集年10月到年11月间的所有以OTSC作为主要治疗的急性严重NVUGIB患者信息，建立资料库，进行回顾性分析（图1）。所有患者均收入院，麻醉师给予深度镇静，由经验丰富的内镜医生实施手术。非创伤性OTSC作为再出血高风险的病变的一线内镜治疗。具有下述至少1项特征即可定义为再出血高风险：Dieulafoy病、胃或十二指肠溃疡大血管出血（Forrest分期：Ia、Ib、IIa）、溃疡超过2cm和/或纤维化和/或位于危险区（如角切迹和十二指肠球后壁）。内镜手术后再出血、需要手术或介入栓塞治疗，以及30天内出现并发症和死亡也要记录下来（图2）。

图1：十二指肠溃疡出血并大血管裸露图2:OTSC治疗后

结果

研究期间，40例严重急性NVUGIB患者（33名男性，7名女性，从25到94岁，平均年龄69岁，）首选OTSC作内镜治疗。数据被前瞻性收集到了一个数据库中，并做回顾性分析。表1呈现的是人口统计学和临床患者的特点。所有患者均接受了非创伤版的OTSC系统治疗（23例使用11mmOTSC夹，17例用12mmOTSC夹）。

OTSC治疗的适应症包括了胃大血管溃疡(ForrestIIa)(n=8,20%)，十二指肠溃疡(ForrestIb)(n=7,18%),十二指肠大血管溃疡(ForrestIIa)(n=6,15%)，Dieulafoy病(n=6，15%)和其他二级适应症(n=13，32%)。胃溃疡或者十二指肠溃疡直径20mm(20–29mm者10例，占25%;30mm者6例，占15%)患者16例（40%)(表1)

所有患者（%）都成功止血。没有任何一例患者再次出血或者需要再次手术。随访30天，没有任何的并发症发生。

3例患者（7%）在住院期间死亡，但死因和出血无关。所有患者都是麻醉ASAIV级，他们的死亡都是由于之前存在的严重合并症导致的并发症（1例患者死于进展期结肠癌，1例死于严重脓毒血症，1例死于卒中）。没有任何随访期并发症是由OTSC引起的。

讨论：

本研究显示，OTSC作为高风险NVUGIB的一线治疗是成效的。目前，治疗NVUGIB的金标准是止血夹和热疗，单独或者结合注射疗法。一些研究和最新的meta分析证实，根据再出血的发生率，内镜下的止血的治疗效果明显优于注射肾上腺素。但仍有5-12%的患者机械或者热疗无效[8,9]。目前内镜下治疗的局限性与各种因素有关，如病灶大小和类型、解剖部位、大血管是否暴露。高风险的病变治疗的技术难度，可能导致内镜治疗的失败。

从技术观点来看，众所周知止血夹应用的限制。受到内镜钳道直径的限制，只有相对较小的夹子才能通过钳道放置，所以所夹的组织也受到限制。因此，大血管的止血效果不一定好，通常会使用不只一个夹子达到止血目的。OTSC系统的设计突破了传统钳道内夹的局限性，以更大的机械环无创性夹取血管周围的更多组织。OTSC在内镜治疗瘘、穿孔和消化道出血中的疗效已被证实。初步数据显示了它在胃肠出血中起到的作用。kirschniak等[10]治疗了12例上消化道出血患者；他们中大部分都是由于消化性溃疡引起的。所有患者均成功止血。2例患者出现了再出血。其中1例是Mallory-Weiss病，用OTSC夹子后12小时出现的再出血。另外1例，十二指肠溃疡出血治疗后7天再出血。这项研究证明了OTSC用于上消化道出血的有效性。但作者没有明确指出病变特点，Forrester分级，位置和大小，未能评估其相对于标准治疗的可能优势。

最近的一项研究表明，在NVUGIB急诊治疗期间，传统治疗失败后，OTSC补救性治疗严重急性上消化道和下消化道出血的有效性和安全性[7]。这一项研究回顾性分析了23例对常规内镜治疗无效而改用OTSC治疗的消化道出血患者。用OTSC止血成功者22/23。失败的那例患者是十二指肠后壁溃疡，OTSC失败后紧急实施选择性介入止血。2例出现再出血后，均用内镜治疗成功止血。作者由此得出结论：虽然不确定高风险患者的比例，但OTSC对于传统治疗失败的严重急性上消化道出血是安全和有效的。一项更新的研究表明：使用OTSC很好的控制住了难治性上消化道严重出血[11]。一共招募了9例患者参与了这项研究。其中6例患者曾经接受过内镜下止血治疗。溃疡直径的中位值为2.5cm，所有的溃疡和肿瘤在内镜下都能看到明显的血管。OTSC的成功放置率是%，所有患者在内镜下均成功止血。有两位患者治疗之后又再次出血，需要再次干预，因此治疗有效率是77.8%。作者由此得出结论：对于难治病例的出血治疗在使用传统方法失败后，手术和血管造影栓塞前，应考虑使用OTSC。分析两个研究结果，我们推测在以前的内镜治疗中，内镜夹阻碍了OTSC应用，导致再次出血。截止到目前，没有任何关于首选OTSC治疗非静脉曲张性上消化道出血的有效性数据被发表。本研究中对具有挑战性的病变使用OTSC治疗，所有患者均取得了技术上和临床上的成功。随访30天，40位患者未出现需要再次内镜检查，介入栓塞或手术治疗再次出血。

我们的研究还有一定的局限性，如未能随机，且样本量不大。此外，应考虑与内镜手术相关的偏差，如三级转诊中心的术者在OTSC其他适应症（瘘、吻合口裂开、穿孔）中的使用经验。

总的来说，就我们目前所了解的，以前没有将OTSC用于内镜治疗高风险的非静脉曲张性上消化道出血作为一线治疗。在我们系列研究中，内镜下首选OTSC治疗看起来是安全有效而且容易操作的。

我们的数据是令人鼓舞的，当然还需要进一步的随机对照研究，以确定OTSC在这一领域的价值、有效性和安全性。

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