阿司匹林,一级预防的鸡肋消化道出血硌牙

在心脑血管疾病急性期和二级预防中，阿司匹林作为抗栓基础药物，其地位毋庸置疑。

只是，在一级预防的道路上，阿司匹林神话已经破灭，正在全球范围遭受越来越广泛的质疑。

什么是一级预防？

通常是指50岁以上，有“高血压”，“高血糖”，或者“高血脂”，或者抽烟的人群，针对心梗、冠心病、严重动脉粥样硬化或者脑梗等等这类心脑血管疾病而采取的预防措施。

什么是二级预防？

发生过心梗，脑梗，或者体内有支架，或者有搭桥手术的患者，为了防止以上心脑血管事件的再次发生，而采取的预防措施。

阿司匹林神话的破灭！

年8月，欧洲心血管学会年会以前，医学界一度普遍认为：阿司匹林可以用于心脑血管疾病的一级预防，甚至，有人提出阿司匹林可以预防糖尿病，可以预防癌症......

在这次会议上，哈佛大学ARRIVE试验和牛津大学ASCEND试验，打破了阿司匹林以上神话，结合年日本一级预防项目「JPPP」试验，欧美日，包括中国，的大多数医学专家基本形成共识：

阿司匹林是心血管二级预防基础用药，尤其是对于65岁以上的心血管患者，堪称神话！

但是，对于一级预防，阿司匹林越来越像“鸡肋”！消化道出血，就像鸡骨头，“硌牙”！

表现为：

甲、不能用阿司匹林预防脑卒中；

乙、不建议阿司匹林用于一级预防。除非有证据证明病人不会因长期服用阿司匹林而导致胃肠道出血、脑出血。

事实上，越来越多的中外医生，不再建议高血压、糖尿病和高血脂人群通过服用阿司匹林执行一级预防。

丙、服用阿司匹林不能够预防糖尿病！

丁、所谓阿司匹林预防癌症，更是无稽之谈！

今天（12月25日），今日头条一个粉丝高达万的主治医师、一个大V号，在推荐使用阿司匹林用于心血管病一级预防。

感觉意外，发这个小文章，再次提醒一下患者和基层医生：慎用阿司匹林！

把阿司匹林拉下神坛的三个著名试验：

01

日本一级预防项目「JPPP」：

每日服用小剂量阿司匹林，并不能使心血管疾病的低危和中危人群明显获益

年日本一级预防项目「JPPP」研究发现，每日服用小剂量阿司匹林，并不能使心血管疾病的低危和中危人群明显获益。

在年美国心脏协会年会上公布了JPPP研究结果，该研究同期在线发表于《theJournaloftheAmericanMedicalAssociation（JAMA）》。

JPPP（JapanesePrimaryPreventionProject）是一项前瞻性、随机、开放标签、盲终点研究，在日本47个地区的个诊所开展。JPPP研究纳入了14,例年龄在60-85岁的参与者，来自个初级保健诊所，因高血压、血脂异常或糖尿病就诊。随机接受非盲法的阿司匹林治疗组或非阿司匹林治疗组。心血管事件由多学科专家组进行盲法评估。

YasuoIkeda博士（日本东京早稻田大学）等报告，合并糖尿病、高血压或高胆固醇血症的老年患者每日服用低剂量阿司匹林（mg/日）进行一级预防未能降低心血管疾病和卒中的风险。

阿司匹林组老年人的5年累积心血管死亡、非致死性卒中或心肌梗死发生率为2.77%，对照组为2.96%（P=0.54）。但阿司匹林使非致死心梗事件显著减少了47%（5年累积发生率：0.30%vs0.58%，P=0.02），TIA事件显著减少了43%（5年累积发生率：0.26%vs0.49%，P=0.04）。

但与不服用阿司匹林相比，服用阿司匹林这种一级预防策略显著增加了颅外出血（需要输血）或住院治疗的发生率达85%（5年累积发生率：0.86%vs0.51%，P=0.）。

探索性分析显示，如果继续研究达到预计的事件数量而不是在随访5.02年（中位数）后提前终止，将有28%的可能性出现阳性结果。Ikeda的研究组指出，即使通过延长研究时间使结果达到统计学意义，阿司匹林在心血管事件一级预防中的临床重要性还是会低于预期。因此，在本研究中纳入的整体患者中阿司匹林不太可能显示出临床重要获益。

与预期结果相符，阿司匹林组患者胃肠道事件更常见。

专家观点

随刊评论：心血管风险低的患者是否获益于阿司匹林一级预防仍待商榷

J.MichaelGaziano博士（医院）和PhilipGreenland博士（芝加哥西北大学）在随刊评论中指出，本研究结果与此前的一级预防研究（主要包括极低危者）结果在很大程度上是一致的。他们指出，具有多个危险因素的患者是否会获益于阿司匹林的一级预防仍然是一个悬而未决的问题。可能某一风险水平的患者使用阿司匹林进行一级预防会有一个好的获益风险比，但是我们不能精确地确定这一风险水平是多少。部分原因是大多数参与本研究的受试者心血管风险都非常低。

其他阿司匹林一级预防试验（主要是风险水平较高的西方人群）：

※ASCEND研究：年龄≥40岁的1型或2型糖尿病患者

※ARRIVE研究：中老年患者，伴多种心血管危险因素

※ASPREE研究：年龄≥70岁

这些研究的信息（包括阿司匹林长期获益的数据，如减少肠癌和其他癌症的风险）将有助于指南的修订（针对高危患者），研究结果对阿司匹林用于一级预防的临床决策有所助益。

深度评论：阿司匹林在心血管一级预防的道路上走到尽头了吗？

来自印度公共健康基金会副主席和流行病学教授PrabhakaranDM也对JPPP研究相关内容进行了点评。

对于研究得到的阴性结果，PrabhakaranDM分析认为，可能存在以下原因的影响：①研究受试者心血管风险较小；②随访提前终止导致power不足；③日本老年人群出血和卒中风险可能较大；④他汀治疗获益掩盖了阿司匹林的作用。

PrabhakaranDM教授指出，对于年心血管疾病风险低于1%的极低危患者而言，阿司匹林一级预防不大可能带来获益。目前对于特定人群如低收入国家、中低收入国家人群或动脉粥样硬化高危种族，阿司匹林一级预防的作用尚未被充分评估。因此，其他阿司匹林一级预防研究结论(如TIPS2研究)仍然值得期待。

PrabhakaranDM教授提出了一个切实可行地启用阿司匹林一级预防的流程：首先评价10年住院心血管疾病风险，如10%则不应用阿司匹林。如心血管疾病风险在10%~20%之间，但既往有导致出血不可逆的原因、或合用其他增加出血风险的药物，则不用阿司匹林；如不合并以上情况，在评估胃肠道肿瘤家族史和尊重患者选择的前提下，可以考虑应用小剂量阿司匹林。如心血管疾病风险大于20%，并且没有导致出血不可逆的原因或合用其他增加出血风险的药物，则应用阿司匹林进行一级预防。

02

哈佛大学ARRIVE试验：

心血管预防，要绕开阿司匹林另寻新路了

ARRIVE试验，由哈佛大学团队牵头组织，这项试验针对的是阿司匹林对没有心血管疾病史，但心血管危险分层处于中危级别中老年人的效果。

为期十年的ARRIVE试验于年启动，共招募到1.2万余名受试者，按1：1的比例分成每日服用低剂量阿司匹林（mg，即一片）和安慰剂的两组，试验的主要终点设定为心肌梗死、中风、心血管原因死亡等严重不良事件的发生。

试验表明，阿司匹林只让严重不良事件的发生风险降低了4%，绝对值还不到0.2%（4.29%对4.48%）！

《柳叶刀》同期配发的社论表示，一再得出的无效结果证明，也许心血管预防，要绕开阿司匹林另寻新路了。

03

ASCEND试验：

阿司匹林不能再用于心血管疾病的一级预防

阿司匹林也没降低服用者的患癌风险

ASCEND试验，是牛津大学团队组织的。这项试验针对的是心血管疾病的高危群体——糖尿病患者，试验从年开始，招募了1.5万余名40岁以上的糖尿病患者。

这项试验也采取了2x2交叉设计的方式，同时评估阿司匹林和Omega-3脂肪酸补充剂的效果[12]，因此最终有多名受试者的数据，可以用来作为服用阿司匹林（同样是mg）和安慰剂的对比。

为期7.4年的随访显示，虽然服用阿司匹林，使受试者严重心血管事件的发生风险降低了12%，但却同时使大出血的发生风险上升29%，这样一抵消，阿司匹林的益处可以说就基本消失了！而且，阿司匹林也没降低服用者的患癌风险！

04

专家观点：

不看好阿斯匹林的预防作用。

在ESC年会上，专家们对阿斯匹林在预防方面的作用并不看好。

克利夫兰医学中心的心血管科主席StevenNissen直接表态：“现在需要改变教育群众的口径了。除非之前患过心脏病，或者有极其明确的适应症，否则阿司匹林就不能再用于心血管疾病的一级预防。”

帝国理工学院的JohnCleland教授也表示：“我们现在有着比过去好得多的降压药、降糖药和他汀类药物，所以阿司匹林已经没有多少发挥空间了，不过某些患者还是有可能受益的，所以也不要急着不吃，先和医生商量再说吧。”

美国FDA综合了大量的研究数据后，也不推荐阿司匹林用于心脑血管疾病的一级预防。

05

必须服用阿司匹林时，如何应对其副作用？

阿司匹林最大的不良反应就是胃肠道症状和出血倾向。很多人服用阿司匹林后或多或少有反酸、食欲差、腹胀、腹痛等症状，因为阿司匹林会抑制一些保护胃粘膜的激素的合成，严重时会引起胃粘膜糜烂，导致上消化道出血。

阿司匹林并发消化道出血怎么办呢?

别紧张，大多没有生命危险。去看医生，及时停用阿司匹林，加用止血药，一般很快便会好转。

如果出血，做两件事：

一是胃镜检查，

二是请医生评估有无继续服用阿司匹林的必要。

对于出血风险高又必须服药的朋友，可考虑适当加用PPI类药物「如埃索美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑」及胃粘膜保护剂「如硫糖铝」。

阿司匹林的其他副作用还包括：尿酸增高、药物性皮炎、过敏性哮喘、抑制凝血功能、性功能减退等。

06

阿司匹林怎么吃合适?

阿司匹林的标准剂量是每天81～mg，一般每天mg足够。

市面上有两种阿司匹林，一种是普通的阿司匹林，另一种是肠溶型阿司匹林。普通的阿司匹林在胃液中溶解更多，可能引起更强的不适反应。

一般来说，阿司匹林肠溶片空腹时服用效果最好，但每天服用的剂量很关键。有明显胃肠道反应的人，建议咨询医生具体服药方案。

综合：王道旭

参考资料：

1、CrystalPhend.AHA:AspirinFlopsinPrimaryPreventionforSeniors.MedPageToday.Nov17,

2、JAMA文章.pdf，JAMA评论.pdf（来源于AHA

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