线上义诊教学查房大型公益问诊暨消化道肿

在全国人民的共同努力下，抗“疫”阻击战即将迎来胜利的曙光！而世界疫情却呈现大流行，情况依旧十分危急，我们仍要高度警惕！疫情期间，患者的正常就医遇到很多困难和阻碍，而作为特殊人群的肿瘤患者，其用药、治疗等也因疫情而比往常更加艰难，国家卫生健康委员会联合中国医师协会MDT专委会及时推出“战役抗癌、大医奉献”星火计划online-线上义诊、教学查房大型公益问诊暨消化道肿瘤线上病例交流讨论。在高效解决患者就医困难的同时，也让很多相关学科的医生从中受益。

第一期“战役抗癌、大医奉献”星火计划online-线上义诊、教学查房于4月1日10:00准时开始，此次会议很荣幸邀医院消化内科陆明教授进行指导交流，此外还邀请到解放军联勤保障部队第九八〇医院朱铁年教授团队、医院张洪珍教授团队、医院吕英谦教授团队、医院张玉锋教授团队、医院严海莹教授团队、医院王志宇教授团队，医院专家团队进行病例分享，各位专家齐聚线上，共话消化道肿瘤规范诊疗。

会议开场由陆明教授致辞，陆教授指出很多病人无法及时就诊，通过线上会议可以给更多的患者提供诊疗帮助；即使疫情结束，及时有效的线上沟通也是趋势，医院的合作交流，积极响应国家分级诊疗的政策；最后感谢参与的6家医院单位，希望大家可以借助此次线上会议，针对病例进行实战经验交流沟通。

第一个病例是由朱铁年教授团队高冬梅医师汇报，患者女，41岁，直肠癌术后1年3月，发现肺转移5月，无基础疾病，其姑姑患结肠癌，行手术治疗，目前健在；术前检查，无远处转移；-12-26行直肠癌Dixon根治术。术后病理：腺癌II级侵及肠周围脂肪组织，未见明确脉管癌栓，可见神经受侵。

术后mF0LF0X6化疗1周期，同步放化疗3周期（化疗用药卡培他滨）；后XELOX化疗8周期，化疗所致骨髓抑制；-10-18行PET/CT检查，提示双肺多发小结节，未见高代谢。予以Bev+CF+5-Fu化疗4周期，疗效评价SD；化疗1周期Bev+替吉奥，-2-11复查疗效评价SD；随后予以化疗2周期Bev+伊立替康。-1行术前组织基因检测：TC1%阴、KRASExon3突变、TMB负荷较低。

专家指出患者无法做根治性切除或局部处理，治疗主要目的是长期带瘤生存，建议患者可长期使用贝伐联合氟尿嘧啶类进行维持治疗，CPT-11可考虑在双肺结节增多后再联合使用；若疾病进展，考虑到患者属于MSI稳定病人，免疫治疗这类患者不属于受益人群，可考虑小分子药物，如瑞戈非尼/呋喹替尼，做肺转移的维持也是较好的选择。

第二个病例是由朱铁年教授团队刘静普医师汇报，患者男，71岁，主因大便带血伴里急后重感20天就诊；既往有高血压、前列腺增生、阵发性房颤病史；吸烟20年，1包/3天，已戒烟10年；家族中无恶性肿瘤病史；直肠癌Ⅳ期，肝转移；KRAS、NRAS、BRAF均为野生型。

年7月-9月口服卡培他滨片，予以同步放疗，复查直肠病变较前缩小，肝脏病变较前无明显变化，CEA2.38ng/ml；随后予以mFOLFOX6+西妥昔4周期，双周方案，复病变有所缩小，肝右叶转移瘤较前缩小，肝左叶外侧段包膜下结节，考虑转移；11月29日全麻下行肝转移灶切除术；继续予以mFOLFOX6+西妥昔2周期；因新冠疫情，卡培他滨单药化疗2周期；年3月30日查PET/CT提示直肠近端团块状异常高代谢灶，其他部位未见转移。

这个病例在临床上属于较常见的患者类型，治疗前进行多学科讨论，评估是否有可治愈的机会，明确治疗方向；专家建议整个治疗系统可再优化，前期诱导化疗使用mFOLFOX6+西妥昔，再同步放化疗；手术：肝脏先切除，再考虑直肠原发灶手术切除，术后mFOLFOX6再做3-4个周期即可，定期复查。

第三个病例是由张洪珍教授团队步玉晴医师汇报，患者男，66岁，-03-26就诊，给予SOX方案（奥沙利铂mg，替吉奥40mgBid）化疗第三天，即-04-01全麻下行贲门癌切除、食管胃弓下吻合术+粒子置入术；术后诊断：胃大细胞神经内分泌癌术后IIIA期pT3N2M0。

胃大细胞神经内分泌癌术后的治疗无统一的标准，还是参考小细胞肺癌进行治疗，但生物学行为、化疗敏感性还是存在差异；患者多处转移后专家建议还是全身系统治疗，以CPT-11为基础的治疗方案，可根据患者耐受性，联合顺铂/5-Fu，若患者有条件可联合贝伐；强推荐患者做基因检测，也可为后续的治疗提供帮助，但针对神经内分泌癌免疫治疗处于起步阶段，要根据基因检测结果进行选择，可考虑参与相关的临床研究。

第四个病例是由医院吕英谦教授团队韩金柱医师汇报，患者男，60岁，直肠癌术后3年，发现肝转移1周。由于氟尿嘧啶类药物的耐药性，-10给予贝伐珠单抗+雷替曲塞联合治疗3周期，评价SD；患者治疗过程如图：

典型的肠癌患者术后肝转移的病例，肿瘤标志物不作为更换化疗方案的标准，以影像学诊断为准；专家指出雷替曲塞联合贝伐是临床二线中常用的方案，且比口服药物方便，患者耐受性更好；基于既往的治疗和患者目前的身体状况，建议考虑CPT-11单药或CPT-11（单周）联合贝伐治疗。对于KRAS突变、pMMR患者应明确治疗目的，痊愈or长期带瘤生存，选择合适的治疗方案，目前贝伐+三药联合mOS可达28个月，生存期最长。

第五个病例是由医院严海莹教授汇报，患者男，47岁，升结肠癌1年6个月，“阑尾炎术后”2年，“乙肝”2年。升结肠癌术后cT4bN2aM1cIVc期：腹壁转移、腹腔淋巴结转移、肝转移、左侧输尿管转移癌术后，双肺多发结节，乙型病毒性肝炎。

外院治疗如上图，本院-11至-12，F0LFIRI治疗1周期，同时行腹壁病灶局部放疗。放疗后继续行贝伐珠单抗+F0LFIRI化疗1周期，检查PD；-3-4日行雷替曲塞+阿帕替尼治疗1周期。-3-26查体PD；患者持续较快进展。

专家建议此患者较适合按医院进行治疗，目前患者可选择性较少，需保证患者的生活质量，减轻相关症状，后续可继续使用雷替曲塞+贝伐/瑞戈非尼/呋喹替尼进行治疗，观察疗效及不良反应。

第六个病医院张玉锋教授汇报，患者男，55岁，既往史：30+年前因胃穿孔行胃大部分切除术，15年前有胃出血病史；食管癌术后1年余，(食管下段)低分化鳞癌，浸透食管肌层达外膜；淋巴结(11/30)枚见癌转移(食管周围、胃小弯、隆突下淋巴结)，pT3N1M0Ⅲa。

-12-12至-04-16替吉奥7周期，2、5周期化疗后，疗效评价SD；-06-12至-12-12（不规律用药）替吉奥6周期，期间复查PD，但患者强烈要求不住院，于是-3-23行雷替曲塞4mg+信迪利单抗mg进行治疗，进一步患者该如何诊疗？

专家建议食管鳞癌应以紫杉类、铂类药物治疗为主，患者姑息手术后，应选择紫杉+顺铂进行化疗，化疗稳定后再联合局部放疗；肝转移进展后应考虑按照二线/三线方案进行治疗；免疫治疗在食管鳞癌近几年在临床有所突破，后期可考虑继续使用信迪利单抗进行联合治疗，若患者使用替吉奥PD后早期更换获益更大；另外还有部分靶向药物可参考，如阿法替尼。

第七个病例是由医院王志宇教授团队苏慎勇医师汇报，患者女，41岁，确诊结肠癌2月余，年11月无明显诱因出现腹部胀痛，以右侧腹部为著，呈阵发性；既往15医院行“剖宫产”手术；横结肠癌低分化鳞癌cTxN+Mx，腹腔淋巴结转移，BRAF野生型、KRAS野生型、NRAS野生型；行奥沙利铂+卡培他滨2周期（三周方案）。

在国内肠癌鳞癌的发病率极低，专家指出：需病理科再次重新确认，可能是小细胞神经内分泌癌；若会诊确定为鳞癌后，是有手术根治的机会，且CAPOX方案治疗有效，可持续再使用。

第一期“战役抗癌、大医奉献”星火计划online-线上义诊、教学查房圆满结束，采用远程直播形式为临床医师提供交流互动的平台，推广胃肠道肿瘤分级诊疗及优秀经验的同时，提高了临床诊疗水平，让更多患者受益。感谢大家对于此次会议的大力支持，下期，我们再会！

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