疾病知识交流上消化道出血

小护士病例介绍：患者姓名：庄某性别：女年龄：74岁,患者两年多前无明显诱因出现呕吐暗红色血液混有血块，先后3次，共约ml，伴头晕、乏力、全身湿冷，无昏厥不省人事。在我院住院。查胃镜，食管静脉曲张（重度），慢性浅表性胃炎；上腹部CT提示：肝硬化、脾肿大、门脉压高，门脉主干、右支及肠系膜上静脉栓塞，以门脉主干明显，局部呈瘤样扩张，脾脏多发小钙化灶，双肾多发小钙化灶。诊断：“食管静脉曲张破裂出血、肝硬化失代偿期、慢性浅表性胃炎、双肺炎症、中度贫血”，经禁食、护肝、护胃、止血、输血纠正贫血等治疗后，患者病情好转要求出院。患者院外仍反复出现呕血、排黑便等症状，先后多次在我院治疗，均病情好转而要求出院。8月19号晚，患者再次出现呕血，为鲜红色，量约ml，未予治疗，至20号，患者先后呕血3次，约ml，其头晕、乏力症状逐渐加重，无畏寒、发热、胸闷、气促，无排黑便、血便，无腹胀，腹痛等不适。由出车接回我院。急拟“上消化道出血”收住外科ICU进行治疗。问：什么是上消化道出血？其主要的临床表现是什么？小护士上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。上消化道大量出血一般指数小时内失血量超过0ml或循环血量的20%，其主要的临床表现为呕血和（或）黑便，往往有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是临床上最常见的急症。相关知识链接：消化道出血是临床常见症候群，可由多种疾病所致。消化道是指从食管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血。随着内镜技术的发展,新名词“中消化道”改变了对消化道的传统分段概念的认识。新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分为“上消化道”（十二指肠乳头以上）、“中消化道”（十二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道”（盲肠、结、直肠）。上消化道出血的病因主要有哪些？小护士引起上消化道出血的病因有很多，常见的病因有消化性溃疡（最常见）、食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜损害和胃癌。上消化道出血有关检查有哪些？小护士主要有实验室检查、内镜检查、X线钡剂检查等。（1）实验室检查：监测红细胞、血红蛋白、白细胞、血小板、血细胞比容、尿素氮、肝功能及大便隐血试验等，有助于估计失血量及有无活动性出血。判断治疗效果及协助病因诊断。（2）内镜检查：内镜检查是上消化道出血病因确诊的首选方法。一般主张在上消化道出血24~48h内进行紧急内镜检查，可以不失时机地直接观察到出血部位，获得病因诊断，精确性＞90%，同时可经内镜对出血灶进行紧急的止血治疗。（3）X线钡剂检查：对明确病因亦有价值。但由于活动性出血时胃内积血，且患者处于抢救阶段不能配合，目前主张检查最好在出血停止且病情基本稳定数天后进行。（4）其他：选择性动脉造影；上消化道出血吞线定位法，不能耐受X线、内镜或动脉造影检查的患者，可作吞线试验，根据棉线有无占染血迹及其部位，可以估计活动性出血部位。上消化道出血治疗原则是什么？常用的止血方法有哪些？其适应症是什么？小护士上消化道大量出血为临床急症，治疗原则是采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时进行积极的病因诊断和治疗。止血方法如下：（1）药物止血1）去甲肾上腺素：可使局部血管收缩，减少胃酸分泌，但对动脉硬化患者慎用，其方法如下①口服法：去甲肾上腺素8mg加入ml盐水中分次口服；去甲肾上腺素1~2mg加入5.5%氢氧化铝凝胶20ml中口服，每日3~4次。②胃内灌洗法：去甲肾上腺素8mg加入ml冰盐水（4℃）中，自胃管内灌入，待30~45min吸出后再灌洗或经胃管滴注入胃，适用于胃、十二指肠出血。2）H2受体拮抗剂（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁）或质子泵抑制剂（奥美拉唑等），它们均能抑制胃酸分泌。质子泵抑制剂为抑制胃酸分泌作用强大的新药，可使胃酸pH近乎中性，促使出血局部血栓形成，因而达到间接止血作用。适用于消化性溃疡或急性胃黏膜损害引起的出血。3）血管加压素的使用，可降低门静脉压，用于食管胃底静脉曲张破裂出血。高血压、冠心病、肺心病、心功能不全的患者及孕妇忌用。4）20世纪80年代以来采用生长抑素（施他宁）可减少腹腔内脏血流量30%~40%，对上消化道出血止血效果较好。（2）三腔或四腔气囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。四腔管较三腔管的不同之处在于多了一条在食管囊上方开口的管腔，用以抽取食管内积蓄的分泌物或血液。（3）内镜直视下止血1）对出血灶喷洒去甲肾上腺素溶液、凝血酶等止血药。2）内镜下局部注射止血：可于内镜下出血行人工局部多点注射达到止血目的，常用的局部注射止血药有1:00肾上腺素溶液、无水乙醇、高渗盐水等。3）注射硬化剂至曲张的食管静脉，达到止血效果。可用无水乙醇、鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇等硬化剂。4）糜烂性胃炎、消化性溃疡出血不止者，可做高频电凝止血、激光光凝或微波止血。相关知识链接补充血容量可以用哪种液体？其中有什么注意事项？答：1：可以用生理盐水、林格液、平衡液、右旋糖酐或其他血浆代用品尽快补充血容量。尽早输血，以恢复和维持血容量及有效循环，最好保持血红蛋白≥90g/L。肝硬化患者应输献血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。输液量可根据估计的失血量来确定，但右旋糖酐40输入时24h不宜超过0ml。2：临床上常见晶体溶液（1）葡萄糖溶液：常用的是5%葡萄糖溶液及10%葡萄糖溶液，可供给水分和热能。（2）等渗电解质溶液：供给水分、电解质，常用的有0.9%氯化钠、5%葡萄糖氯化钠、复方氯化钠等溶液。（3）碱性溶液：可纠正酸中毒，调节酸碱平衡，常用5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠溶液等。（4）高渗溶液：用于利尿脱水，常用20%甘露醇、25%山梨醇、25%～50%葡萄糖等溶液。3：临床上常见的胶体溶液（1）右旋糖酐：常用的溶液分两种：①中分子右旋糖酐：可提高血浆胶体渗透压，扩充血容量；②低分子右旋糖酐：可降低血液黏稠度，改善微循环。（2）代血浆：增加血浆渗透压及循环血量，常用羟乙基淀粉（）、氧化聚明胶和聚维酮等溶液，可在急性大出血时与全血共用。（3）浓缩白蛋白注射液：可提高胶体渗透压，补充蛋白质，减轻组织水肿。（4）水解蛋白注射液：用以补充蛋白质，纠正低蛋白血症，促进组织修复。关于三腔二囊管晚期慢性活动性肝炎、肝硬化腹水并上消化道出血，发病急骤，来势凶险，及时采取有效的处理措施对挽救患者生命极其重要，采用三腔二囊管压迫止血是常用的急救措施之一，其使用操作方法和护理注意事项有哪些？操作方法：①首先检查三腔管气囊是否粘脱、漏气。②各管外口注明名称，找到65cm标记处。③润滑各气囊及管腔前端，缓慢插入所指刻度。护理注意事项：①使患者处于完全休息状态，因为活动、咳嗽和紧张均可增加腹压，造成进一步出血。②抬高床头，以减少血液流入门静脉系统，并防止反流入食管。确保三腔二囊管球囊每一部分都有明确标识，能区分食管球囊管道、胃球囊管道、及抽吸管道。管道要安全固定，保持适当的牵引，避免对皮肤造成磨损。③一般留置时间为24~72h，每隔12h应将气囊放空10~20min，以防食管及胃黏膜因长时间压迫而糜烂。拔管前先放空食管气囊，再放空胃气囊，并继续观察12~24h，无出血再拔管。小护士上消化道出血会有呕血和血便，这会给患者带来精神上的焦虑和紧张，在护理工作中做好患者的心理护理至关重要，针对该患者应该做以下方面的心理护理首先安排患者卧床休息，保持安静，说明安静休息有利于止血；及时清除呕血或黑便后的血液或污物，减少不良刺激；及时准确完成各种治疗抢救措施；关心、安慰患者，大出血时陪伴患者，协助全部生活护理，从而消除患者紧张、恐惧心理。如何对上消化道出血患者进行健康教育？小护士心理指导：指导患者保持安静，配合治疗，有利于止血。紧张、恐惧的心理能使肾上腺素分泌增加，血压增高，可诱发和加重出血。饮食指导：合理饮食是避免上消化道出血诱因的重要环节。活动、休息指导：指导患者注意生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。应戒辣、戒酒烟，并在医生的指导下用药，切勿自己用药。避免长期精神紧张和过度劳累。用药指导：指导患者用药方法，讲解药物作用。向患者讲解药物的不良反应。提高自我护理能力的指导：上消化道出血的临床过程及预后因引起出血的病因而异，帮助患者和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识，以减少再度出血的危险，教会患者及家属早期识别出血征象及应急措施。小编好啦，上消化道出血的疾病知识就交流到这里啦。如果有不妥的或者更好的建议欢迎提出。







































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