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他山之石上消化道出血输血指证应该收
背景
急性胃肠道出血在达到多少血红蛋白阈值时才进行输血一直是个争议的问题。以下研究对比了限制性输血与自由输血的疗效和安全性。
方法
目标：这个目的是证明在上消化道出血的病人中使用限制性输血比自由输血更安全有效。
设计：单中心随机对照试验方法。
场所：医院的消化道出血的病人。
受试者：入选的患者为成人icu患者，并且高度怀疑上消化道出血（吐血咯血、黑便或者两者）的病人，排除标准有大出血、急性冠脉综合征、症状性周围血管疾病，中风或短暂性脑缺血发作，近90天有输血史，最近经历过创伤或手术，下消化道出血，或Rockall为0，而患者血红蛋白高于12g/dL。
干预：一共有例重症急性上消化道出血病人参加了这项调查，其中个病人被随机分配使用限制性输血策略（病人输血指征为：血红蛋白水平下降到低于7g/dL水平）另外个病人使用自由输血策略（输血指征为：血红蛋白下降到低于9g/dL）。随机分配根据患者是否存在肝硬化来进行分层。
结局：主要结局是45天内的全因死亡率。次要结局包括再出血，再出血的定义为呕血、便血引起的血流动力学的不稳定或血红蛋白降低超过或等于2g/d另外还包括院内不良并发症。
结果
总的来说，限制性输血策略组中例患者（51%）和自由输血策略组中65例患者（15%）没有接受输血（P＜0.）。在6周的生存概率在限制性输血策略组较自由性输血策略组高（95%对91%；对于限制性输血策略的死亡风险性（HR）为0.55；95%置信区间（CI）为0.33～0.92；P=0.02）。限制性输血策略组病人发生再出血的概率为10%，自由性输血的策略组病人中发生再出血的概率为16%（P=0.01），和不良并发症发生百分比在限制性输血组和自由输血组分别为40%和48%，分别为（P=0.02）。在因消化性溃疡而出血的患者（HR0.70，95%CI0.26到1.25），以及肝硬化Child-PughA级或B疾病（HR0.30，95%CI0.11到0.85）的患者群体中，限制性输血组的生存率较自由输血组的生存率高；而肝硬化Child-PughC类疾病（HR1.04，95%CI0.45到2.37）患者群体中，限制性输血组的生存率没有显著高于对照组。在最初的5天中，使用自由输血策略的患者的门静脉压力明显增加（P=0.03）而在限制性输血策略的患者中未出现此类问题。
结论
与自由输血策略相比，限制性输血策略明显改善急性上消化道出血患者的结局。
评论
在北美每年因急性上消化道出血发病而住院的病人占总住院病人的1/，相当于每年的30万患者需要住院治疗。和年度发费总费用为2.5亿美元的。由于医疗条件的不同，上消化道出血的住院病人的死亡率大概是10%到35%之间。
在重危重症之中，由于越来越多的数据证实红细胞的大量输注是会造成不良结果的，因此限制性输血已经逐渐在危重症患者中普及应用[4，5]。然而，由于血红蛋白值可能会低估失血量，所以在上消化道出血患者中输血的阈值是多少一直是个争论的话题。在过去的十年中，基于在其他人群中的实验性，试验性研究以及生理学数据，目前的指南共识认为应该使用更加保守的输血策略[6,7]。一项前瞻性研究中的表明：在血红蛋白大于8g/dL的上消化道出血的病人中，第一个12小时输血与没输血对比，输血增加了患者死亡及再出血的风险[8]。最近一项对随机对照研究的Cochrane系统评价和荟萃分析中，发现上消化道出血的患者，自由输血策略会增加患者的死亡率及再出血风险。然而，该研究仅纳入3项研究，而且这些研究是有设计缺陷的，因此效能比较低[9]。
急性上消化道出血的输血策略试验[10]是一个比较上消化道出血病人使用自由和相对保守的策略输血的随机对照试验。作者假设使用限制性红细胞输注策略(输血条件是血红蛋白低于7g/dL，输血达到目标是血红蛋白为7-9g/dL)比自由输血策略（输血条件是血红蛋白低于9g/dL，输血达到目标是血红蛋白为9-11g/dL)更有效和安全。低死亡率和再出血低风险的患者被排除通过应用Rockall评分,该评分包括年龄、是否存在休克,并发症,出血原因,最近出血的特征。主要终点是45天内的全因死亡率。次要结局主要观察再出血率和不良事件。随机分配的分层是通过是否存在肝硬化。28%限制输血组和31%自由输血组患者在纳入研究时发生休克。在45天内限制输血组死亡率低于自由组(分别为5%和9%,P=0.02),而且限制输血组的病人相对风险降低的比例是45%,NNT为25例（需要治疗25例患者，可以减少一例死亡）。此外,自由输血组病人发生再出血的风险更高、而且需要干预措施(经颈静脉肝内门体静脉分流导致的静脉曲张破裂出血和外科手术导致的非静脉曲张破裂出血)的比例更大以及对心脏和肺的不利影响更加明显。
这项研究有几个优势。首先,它使用的是随机对照设计而且是以病人为中心得出的结果，同时调查的病例足够多。这个研究很好的设计了血红蛋白检查和并发症管理。研究也有一些担忧。方案容许医生对于存在贫血症状或体征的患者进行输血，以及对于有手术计划的患者进行输血。但是，这个研究在两组都违反了输血的方案,而且更多的违规行为发生在限制性输血组(9%对3%)。
先前的动物和生理研究已经通过多种机制解释了与自由输血策略有关的死亡率和发病率的增加(12-14)。这些包括凝血块的破裂,凝血障碍,改变红细胞的存储(存储损伤),和免疫调节。红细胞的存储时间和凝固的实验室测试结果两组相似,表明这些途径可能不能独立解释结果差异的原因。
虽然这项研究只研究了UGIB的患者,但是这样一个类似的限制性方法应该由医生考虑运用到其他急性出血急危重症患者中去,如降低胃肠道出血和腹膜后出血。无论怎样,医生应该非常小心的评估这些大量出血或急性冠脉综合征出血患者的预后。
建议
限制性输血策略应该用于UGIB的病人中。这项研究的结果或多或少加强证明了在危重症患者使用限制性输血的这个观点。
医院.脊柱微创中心（四川省中医重点专病）
病区主任：石笋
坐诊时间：每周一、二、三上午
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