JCO病例大探讨伊马替尼辅助治疗胃

“编译作者：小蘑菇年11月，JCO发表了一篇文章：《Adjuvantimatinibforhigh-riskGIstromaltumor:Ananalysisofarandomizedtrial》。为了指导临床医生将最新的文献结论应用至平日的临床实践中，来自德克萨斯大学MD安德森癌症研究中心的RobertS.Benjamin教授通过一个胃肠道间质瘤的病例，带领大家复习了伊马替尼辅助治疗的相关文献，并提出了自己的推荐处理方案。病例一位45岁的女性因为晕厥入院。她有严重贫血，血红蛋白仅6g/dL，伴下消化道出血。诊断性肠镜的结果为阴性。腹部和盆部增强CT发现有下腹有一3.2*3*2.9cm大小的，从回肠壁发出的肿块，没有发现转移性疾病的证据。患者行剖腹手术，切除了直径约3.5cm的肿块，边缘阴性。病理结果为胃肠道间质瘤，黏膜和黏膜下层可见梭形细胞和上皮细胞（Fig1A）。肿瘤细胞CD(c-kit)（Fig1B）和DOG-1（Fig1C）阳性。每50个高倍视野下可见8-10个有丝分裂（Fig1D）。分子检测结果为KIT基因的外显子11内有42对碱基丢失，导致全部或部分密码子-(V_Ddel)丢失，从而使得编码的氨基酸由赖氨酸变为门冬酰胺。Figure1诊断和治疗时遇到的问题术后，患者与肿瘤专家讨论了治疗时遇到的两个重要问题。第一，胃肠道间质瘤（GIST）是否需要伊马替尼辅助治疗？第二，如果需要辅助治疗，该治疗需维持多久？文献复习GIST患者是否需要伊马替尼辅助治疗以及治疗多久，主要取决于每个患者的预后影响因素。虽然目前GIST复发的危险因素很明确，但对于它们所占的相对权重，临床医生的分歧较大。在Joensuu等人2的研究中，肿瘤直径大于10.0cm，或显微镜下每50个高倍视野中有丝分裂数超过10个，或肿瘤直径大于5.0cm且有丝分裂数超过5个，或肿瘤破裂可定义为高危GIST。如果按照这个标准，这位患者不属于复发高危人群。但是定义GIST患者复发和转移风险的标准已经更新了。最早将GIST患者分为低、中、高危复发的标准为美国国立卫生院标准，分级采用的指标为肿瘤的大小和有丝分裂活性。后来美国军事病理研究所将标准进行了改进，认为大块的肿瘤并非复发的高危因素，除非肿瘤的有丝分裂率高；而显微镜下每50个高倍视野中有丝分裂数超过5个的小肠肿瘤为高风险，无论肿瘤大小。Joensuu在改进美国国立卫生院标准时还考虑了肿瘤原发灶和肿瘤破裂，以便更容易的区分复发高危人群。在后续的改进中，Joensuu等人3将有丝分裂率和肿瘤大小作为连续变量，事实证明效果很好，尤其是对那些有丝分裂率高的患者（Table1）。有丝分裂率是目前GIST的三大预后因素中最重要的一点。如果是根据最新的这些标准，该患者属于复发的高危人群，需要伊马替尼辅助治疗。伊马替尼辅助治疗的随机研究很清楚的证明了该疗法能降低患者的复发风险，且总体耐受度非常好。DeMatteo等人的研究证明，每日使用伊马替尼mg治疗的患者的无病生存率明显高于使用安慰剂。欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）和Joensuu的研究也得出了相同的结论。当一位医生决定给患者实行伊马替尼治疗时，下一步就是明确：治疗该维持多久？在最早的研究中已经明确，肿瘤的复发率会随着伊马替尼的停药而快速上升。DeMatteo、EORTC的研究都证明了这一点。问题是延长治疗期是否会对治疗更有效？最近，Joensuu等人的研究表明，伊马替尼治疗3年组的肿瘤复发危险度在第12-36个月时比伊马替尼治疗1年组小(hazardratio[HR]0.22;95%CI,0.13to0.38;P,.)。Fig2B展示了所有伊马替尼辅助治疗后的数据，重点







































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