阿司匹林肠溶片引起急性上消化道出血1例

病例：患者，男，72岁，因“发现血压升高伴眼眶胀痛8天，加重1天”于年3月1日入院。入院时神智清楚，精神可，语言清晰，查体合作，面色潮红，主述头晕及眼眶胀痛不适，血压（BP）/mmHg（1mmHg=0.kPa），心率（HR）84次/分，体温（T）36.7℃,呼吸（R）18次/分，其余查体未见明显异常。入院后查血常规：白细胞（WBC）5.2×/L，中性粒细胞比例（N%）68.5%，红细胞（RBC）4.5×/L，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（PLT）×/L，诊断为“高血压急症”，有双侧基底节区及半卵圆中心腔隙性脑梗死病史。急予硝普钠静脉泵入，血压逐渐下降，后改为口服氨氯地平5mg，1次/天,控制血压于稳定水平，阿司匹林肠溶片mg，1次/晚，首剂mg，患者病情好转，于年3月11日出院。

年4月18日，患者因“呕血3小时伴晕厥1次”再次入院。入院前3小时，患者突然感头晕，恶心，呕吐暗红色血液夹血块及胃内容物，约mL，短暂晕厥。追问病史，患者既往否认消化道疾病病史，出院后一直服用上述2种药物。入院时患者神智清楚，精神差，头晕乏力，语声低微，查体合作，面色苍白，睑结膜及口唇色淡。查体：血压（BP）/66mmHg，心率（HR）88次/分，体温（T）36.5℃,呼吸（R）20次/分，中上腹压痛不明显，无反跳痛及肌紧张。急查血常规：白细胞（WBC）10.2×/L，中性粒细胞（N）8.5×/L，中性粒细胞比例（N%）83.1%红细胞（RBC）2.43×/L，血红蛋白（Hb）69g/L，红细胞压积（HCT）21.6%，血小板（PLT）×/L。立即和血，先后给予B型RH（+）红细胞悬液3U及血浆mL静脉输入，氯化钠注射液mL+邦亭2kU静滴止血，氯化钠注射液mL+泮托拉唑40mg静脉滴注抑酸保护胃黏膜，氯化钠注射液mL+头孢西丁钠2.0g静脉滴注抗感染，暂禁食，停用阿司匹林肠溶片和氨氯地平，经过紧急处理患者生命体征较稳定，未再出现恶心、呕血症状。

4月19日，血常规：WBC7.9×/L，N6.5×/L，N%81.4%，RBC2.36×/L，Hb66g/L，HCT20.9%，PLT×/L。胃镜检查未见明显溃疡、出血点及肿块。4月20日，血常规：WBC5.22×/L，N3.74×/L，N%71.5%，RBC2.40×/L,Hb70g/L，HCT22.3%,PLT×/L。再次给予B型RH（+）红细胞悬液3U及血浆mL静脉输入。至5月1日，血常规：WBC4.05×/L，N2.63×/L，N%65.1%，RBC3.23×/L，Hb83g/L，HCT32.3%，PLT×/L。

经过治疗患者贫血症状逐渐改善，面色逐渐红润，精神转佳，病情明显好转，患者于5月5日出院。

讨论：本例患者既往无消化道疾病、肝肾疾病病史，呕血发生前无饮酒，饮食不洁/节等，有脑梗死病史，但神经系统症状及体征不明显，近期一直服用阿司匹林肠溶片和氨氯地平，此次消化道出血发病急，查阅相关资料，阿司匹林易引起消化道出血，氨氯地平少有引起胃肠道出血的病例报道，故首先考虑该患者为服用阿司匹林肠溶片引起急性上消化道出血。

阿司匹林为解热镇痛药，也是非甾体类抗炎药，其主要的作用机制在于抑制体内环氧化酶活性而减少局部组织前列腺素的生物合成，体内环氧化酶（COX）有COX-1和COX-2两种，COX-1有保护胃黏膜、调节血小板聚集的功能，COX-2在炎症反应中可以诱导前列腺素合成增加，导致血管扩张，组织水肿。阿司匹林为非选择性环氧化酶抑制药，它对COX-1的抑制构成了此类药物不良反应的毒理学基础，对COX-2的抑制被认为是其发挥药效的基础。小剂量阿司匹林可以与血小板中的COX结合，产生不可逆性的抑制，使血栓素A2合成减少，抑制血小板的凝聚功能，从而起到抗血栓的作用，因此在临床广泛应用于预防血栓形成，阿司匹林是心血管疾病二级预防的主要措施之一。

本例患者服用阿司匹林主要是基于患者有脑梗死病史，预防缺血性脑病的再次发作。它常见的不良反应主要是胃肠道反应，引起上腹部不适，恶心呕吐。此反应与直接刺激胃黏膜和抑制胃壁前列腺素生成有关，胃壁前列腺素对胃黏膜有保护作用。阿司匹林由于其对胃肠道的刺激作用以及易导致上消化道出血的副作用曾在临床上被限制应用，改进型肠溶片虽然减轻了对胃肠道的刺激，但其导致的消化道出血率无明显降低。然而阿司匹林在临床用药中有不可替代的作用，应用广泛，尤其是对于发生过心脏病和卒中的患者，预防性服用阿司匹林已经成为常规用药。

因此，在应用阿司匹林制剂时需要临床医生和患者提高警惕，全面评估其效益-风险的情况，严格掌握用药禁忌。阿司匹林与肾上腺皮质激素和其他抗凝药物合用时，更易诱发溃疡及出血，在联合用药时应特别小心；有消化道疾病、出血倾向、肝肾功能不全者不宜使用，孕妇及儿童忌用；避免用药期间饮酒。用药期间应定期检查凝血时间及肝肾功能，减少由此引起消化道大出血的几率。

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