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肝性脑病病人的护理
肝性脑病(hepaticencephalopathy，HE)又称肝性昏迷，系严重肝病而引起。本病主要是以意识障碍为主的中枢神经功能紊乱，有急性与慢性脑病之分，前者多因急性肝功能衰竭后肝脏的解毒功能发生严重障碍所致；而后者多见于慢性肝功能衰竭和门体侧支循环形成或分流术后，来自肠道的有害物质，如氨、硫醇、胺、芳香族氨基酸等直接进入体循环至脑部而发病。
一、病理病因
引起肝性脑病的原发病有重症病毒性肝炎、重症中毒性肝炎、药物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、门-体静脉分流术后、原发性肝癌以及其他弥漫性肝病的终末期，而以肝硬化患者发生肝性脑病最多见，约占70%。诱发肝性脑病的因素很多，如上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿、放腹水，使用安眠、镇静、麻醉药，便秘、尿毒症、感染或手术创伤等。这些因素大体都是通过：
二、症状体征
(1)起病：可急可缓。急性肝性脑病起病急骤，前驱期极为短暂，可迅速进入昏迷，多在黄疸出现后发生昏迷，也有在黄疸出现前出现意识障碍而被误诊为精神病者。慢性肝性脑病起病隐匿或渐起，起初常不易发现，易误诊和漏诊。
(2)性格改变：常是本病最早出现的症状，主要是原属外向型性格者表现为抑郁，而原属内向型性格者表现为欣快多语。
(3)行为改变：最初可能仅限于一些“不拘小节”的行为，如乱写乱画，乱洒水，乱吐痰，乱扔纸屑、烟头，乱摸乱寻，随地便溺，房间内的桌椅随意乱拖乱放等毫无意义的动作。
(4)睡眠习惯改变：常表现为睡眠倒错。
(5)肝臭的出现：是由于肝功能衰竭，机体内含硫氨基酸代谢中间产物(如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等)经肺呼出或经皮肤散发出的一种特征性气味。
(6)扑翼样震颤：是肝性脑病最具特征性的神经系统体征，具有早期诊断意义。
(7)视力障碍
(8)智能障碍
(9)意识障碍
而肝脑变性型肝性脑病主要临床表现为：智力减退、构音困难、记忆下降、思维迟钝、共济失调、震颤强直、痉挛性截瘫(肝性脊髓病)等。但无明显意识障碍。
三、临床分期
(1)Ⅰ期(前驱期)：出现轻度性格改变和行为失常。表现为：性格改变出现抑郁或欣快，行为改变出现无意识动作，睡眠时间改变出现睡眠颠倒。扑翼样震颤，正常反射存在，病理反射，脑电图多正常。
(2)Ⅱ期(昏迷前期)：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，表现为定向力障碍，定时障碍，计算力下降，书写缭乱，语言断续不清，人物概念模糊，扑翼样震颤，正常反射存在，病理反射，常见膝腱反射亢进，踝阵挛，肌张力可增强。可出现不随意运动及运动失调，脑电图出现对称性θ波(每秒4～7次)。
(3)Ⅲ期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主，表现为病人大部分时间处于昏睡状态，反应存在(可被唤醒)，或狂躁扰动，扑翼样震颤，肌张力明显增强。脑电图同Ⅱ期。
(4)Ⅳ期(昏迷期)：此期病人神志完全丧失，不能被唤醒。浅昏迷时，对痛觉刺激(如压眶反射阳性)和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤由于病人查体不能合作而无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可表现为阵发性抽搐，踝阵挛，换气过度，脑电图上出现极慢δ波(1.5～3次/s)
折叠四、检查方法
实验室检查：1.肝功能异常、凝血功能异常2.血氨测定3.血浆氨基酸测定
其他辅助检查：1.脑电图检查2.视觉诱发电位3.脑脊液检查4.脑导磁刺激试验
五、处理要点
（一）、基础护理
1．饮食护理：开始禁食蛋白质，此后低蛋白（富植物蛋白）饮食、高热量。
2．灌肠或口服导泻剂。清除肠内积食与积血，减少氨及内毒素吸收。
3.抑制肠道细菌，口服抗生素：甲硝唑、新霉素。
4．改变肠道环境，减少氨的产生吸收。乳果糖30～ml/日，分3次口服或鼻饲。
（二）、加速毒性物质清除
1．应用降氨药物，可用谷氨酸盐或精氨酸。
2．静滴支链氨基酸，改善氨酸盐支/芳比。
3．氟马西尼及荷包牡丹碱以拮抗gaba/bz受体。
（三）、保护肝功能，促进肝细胞再生：能量合剂、极化液、新鲜血制品、白蛋白，促肝细胞生长因子等可酌情使用。
（四）、去除诱因：如止血、补钾、通便、腹膜炎的治疗。
（五）、对症支持治疗
1．脱水治疗脑水肿，如20%甘露醇静滴，每6小时1次。冰帽保护脑细胞。
2．纠正酸碱平衡及电解质紊乱。
3．呼吸道感染的预防。
4．改善肝及脑的供氧状态。
5．防止出血、休克。
6．一般应忌用安定类药，但在病人躁狂不能接受治疗时，可谨慎小量使用。
（六）、健康教育
向病人及亲属介绍肝性脑病的基本知识和导致肝性脑病的各种诱因，教给他们预防肝性脑病的措施，如合理饮食，不滥用对肝有损害的药物，保持大便通畅，避免各种感染，戒烟酒等。使病人及亲属认识到病情的严重性。同时要让病人及亲属认识到有效的自我保健可使病情稳定，延缓病情发展，从而建立起战胜疾病的信心。指导亲属如何早期识别病情变化，特别是在思维过程变化、性格行为失常、睡眠障碍等有关精神神经异常现象时，应及时就诊，尽早治疗。并指导亲属给予病人精神支持和生活照顾。指导病人严格遵医嘱用药，了解药物的主要副作用。要求病人定期复诊。
六、并发症
1.脑水肿
2.消化道出血
3.肾功能不全
4.水电解质酸碱平衡失调。
5.感染。
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