消化道大出血患者急诊TIPSS抢救治疗

昨日完成一例肝硬化、门脉高压、消化道大出血伴门静脉血栓患者的急诊TIPSS治疗，与大家共享治疗经验。

病史：患者男性，39岁，有乙肝病史十余年，1年前发现肝硬化，前天晚间发生消化道大出血，大量呕血和黑便，出血量约ml（一个健康成人体内血流约ml），血压最低时60/40mmHg（正常人低限90/60mmHg）。

治疗经过：医院治疗，紧急给予止血、输血、维持生命体征等治疗，最关键的是成功插入三腔管压迫止血，昨天凌晨4点，医院介入科主任联系转我院行急诊介入治疗。

入院情况：入我院时明显贫血貌，神志尚清醒，三腔管压迫中，仍有便血，血红蛋白70g(正常值-g)，肝功能ChildB级，影像学检查，超声未见门静脉主干及左支血流，考虑门静脉血栓，遂行急诊增强CT检查。如下图：

患者肝硬化、脾大、食道胃底静脉重度曲张，三腔二囊管压迫中，可见门静脉左支及主干几乎被血栓完全占据，TIPSS+PTO手术对患者是目前唯一有效可行的治疗方案，但难度较大，与患者家属充分沟通获得理解后行急诊TIPSS+PTO手术治疗。

手术经过：经颈静脉穿刺置入RUPS-穿刺套装，经肝静脉穿刺门静脉左支（这步是所有手术的关键步骤和最难点，如隔山将两个隧道打通），幸运穿入门静脉左支后，引入导管进行造影，发现如术前CT所见，门静脉大量血栓，血管管径已经明显变细。另外，可见两支粗大的胃冠状静脉显影，这两支血管是造成患者大出血的元凶，而且伴发有明显的胃肾分流。当时可以选择的手术方案有两种，1.单纯做TIPSS分流，但因为有胃肾分流，门静脉的血液可能大量通过胃肾分流道，而使向肝血流明显减少，TIPSS分流道可能起不到作用，门静脉血栓有可能进一步加重，且因为存在多支门体分流，术后患者肝性脑病的发生率会明显提高。2.TIPSS+PTO,这种方式，手术难度进一步加大，胃肾分流道有可能封堵不完全，或者栓塞剂通过胃肾分流道进入体循环造成肺栓塞，但如果手术成功，在封堵出血的同时门静脉灌注增加，患者的消化道出血、门静脉血栓等问题可以一并解决，且不会明显提高肝性脑病发生率。因为以上考虑，所以，我们选择第二种手术方案，导管深入两支责任血管用弹簧钢圈+生物蛋白胶栓塞胃底静脉瘤。然后用8*80mm裸支架+7*60mm覆膜支架开通肝内分流道，再次造影，分流道通畅，责任血管完全栓塞。

穿刺成功后造影：显示门静脉较细，两支胃冠状静脉较粗大，动态显示存在明显胃肾分流及巨大胃静脉瘤。

手术结束前造影：显示胃冠状静脉被完全栓塞，肝内分流道通畅

治疗效果：患者术前门静脉压力26mmHg，术后15mmHg，完全达到美国TIPSS治疗指南中门静脉压力降低20%的标准。患者的血压也回升到/88mmHg，目前其他生命体征平稳，在进一步康复中。

什么是TIPSS手术：

TIPSS手术，全称是经颈静脉肝内门体支架分流术(transjugularinterhepaticportosystemicstent-shunt，TIPSS)，是近年发展起来的，并逐步成熟的，用于治疗肝硬化门脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血和顽固性腹水的一种手术技术。TIPSS手术成功，门静脉血流可迅速减少，门静脉高压可立刻得到缓解，其疗效已得到国内外学者广泛肯定。

经颈静脉途径肝内支架门体分流术适用于肝硬化门脉高压、上消化道出血等。

1.门静脉高压症伴胃食管静脉曲张破裂出血（含急性大出血）。

2.反复发作性静脉曲张破裂出血且经内科治疗无效者。

3.门静脉高压症致顽固性腹水。

4.Budd-Chiari综合征。

5.肝移植术前的过渡治疗。

该手术采用介入方法穿刺导管，首先，经皮进入颈内静脉，然后，依次进入上腔静脉、右心房、下腔静脉和肝静脉，通过穿刺导管，将细针插入，进行肝实质穿刺，在肝静脉和门静脉之间建立一个通道，该通道通过一个可扩张的金属支架保持通畅。

此手术具有创伤小、操作时间短、肝功能损害轻微、门脉分流量易于控制、并发症少、受肝功能程度影响小、术后患者恢复较快等优点。

什么是TIPSS+PTO手术

TIPSS手术相当于传统外科的分流手术，PTO手术相当于传统外科的断流手术，是直接通过门静脉进入引起大出血的胃冠状静脉系统进行彻底的栓塞，相比外科手术，对于血管的栓塞更直观更彻底，同时手术创伤更小。采用TIPSS+PTO的手术，就是传统外科的分流+断流的组合，但创伤只有颈部不足2mm的针眼。外科手术创伤大、死亡率高，绝大多数患者没有外科手术治疗的机会，而介入的TIPSS+PTO手术效果与外科传统手术相当，但更能保证治疗的微创性和安全性。根据我们团队近年来手术经验的总结，手术成功率98%以上，大出血患者抢救成功率95%。

手术医生简介：

靳勇医院介入科主任主任医师医学博士硕士生导师中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会全国青年委员中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会全国委员江苏省抗癌协会肿瘤介入委员会常委、肿瘤微创治疗委员会委员苏州大学优秀共产党员苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵苏大附二院“十佳”医生

专业特长：

肝硬化消化道大出血的介入治疗

肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创及局部消融治疗

食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗

出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗

子宫肌瘤、肌腺症、宫外孕等妇产科疾病介入微创治疗

门诊时间周二上午周四上午

医院介入科

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