溶栓并发症之二消化道出血

57岁,女性，突发右侧肢体力弱、言语不利2小时。静脉溶栓。现病史：患者散步时突发右侧肢体力弱伴言语不利，尚可自行行走，右手可持物。头CT：未见出血既往史：30年前行“甲状腺腺瘤摘除术”；15年前十二指肠球部溃疡，已愈；10年前发现高血压，血压最高/mmHg，规律服药；10余年前发现2型糖尿病，

规律服药；10余年前发现高脂血症，未规律服药；8年前脑梗死，未遗留明显后遗症；3年前因子宫内膜样腺癌手术，术后放疗，随诊无复发。查体：血压/78mmHg。神清，轻度构音障碍。右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力4级。NIHSS4分。血常规正常范围。体重67kg，rt-PA总量60mg：6mg在1分钟内团注，之后54mg于1小时内静脉泵入。溶栓后1小时，肌力改善，NIHSS3分。溶栓后24小时查头MRI。

头颈CTA。

阿司匹林mgqd，氯吡格雷75mgqd。溶栓后5天，右下肢肌力逐渐降至2级。溶栓后6天，右侧肢体肌力0级，NIHSS11分。复查头MRI：左侧脑室旁DWI高信号区较前有所扩大。继续双抗及扩容治疗。复查血常规：红细胞3.53x/L，血红蛋白94g/L、红细胞压积28.0%。溶栓后7：红细胞2.87x/L，血红蛋白76g/L，红细胞压积23.3%。生血宁片、复方阿胶浆口服。溶栓后8天，血红蛋白60g/L，给予悬浮红细胞ml。溶栓后9天，血红蛋白78g/L，胃液潜血阴性，便潜血阳性。停用抗血小板聚集药物。对症止血治疗。溶栓后11天，血红蛋白85g/L。少量黑便。悬浮红细胞ml。溶栓后14天，血红蛋白88g/L。溶栓后28天，可说简单字，右侧肢体肌力1级。血红蛋白g/L，便潜血阴性。出院。

思考题：1.本次梗死的发病机制是什么？2.消化道出血与哪个因素有关？溶栓还是双抗？判断的依据是什么？3.病情加重与哪个因素有关？贫血、低灌注、血栓形成？判断的依据是什么？4.加重后哪一种措施可能是最有效的？输血、扩容、止血、生血？为什么？5.抗栓与消化道出血矛盾时，如何抉择？6.出院后应该注意什么？

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出门诊。答案不写了。

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