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内科笔记肝性脑病
一、病因和诱因
（一）病因
1.肝硬化是导致肝性脑病最常见的病因，以肝炎后肝硬化最常见。
2.重症肝炎、暴发性肝衰竭、妊娠期急性脂肪肝、原发性肝癌、严重胆道感染等也可导致肝性脑病。
（二）诱因
消化道出血、大量排钾利尿剂、放腹水、高蛋白饮食、镇静药、麻醉药、尿毒症、感染、便秘、外科手术等应激情况均是肝性脑病的常见诱因。
二、发病机制
（一）氨中毒学说
1.正常情况下，NH3会被肝脏代谢为尿素（尿素循环），然后随尿液排出体外。
2.当肝衰竭时，NH3代谢障碍，NH3便进入到脑组织中，结合谷氨酸（Glu）生成谷氨酰胺（Gln），此反应会消耗能量，因此可干扰脑细胞的三羧酸循环引起脑能量不足。
3.当脑细胞生成大量Gln时，可造成脑组织内渗透浓度增高，引起脑细胞水肿。
（二）假性递质学说
1.食物中的苯丙氨酸（Phe）、酪氨酸（Tyr）可在肠道经过脱羧基作用变为苯乙胺、酪胺，在正常情况下可被肝脏及时清除。
2.当肝衰竭时，苯乙胺、酪胺无法被清除，它们便进入到脑组织中，在β-羟化酶的作用下变为苯乙醇胺、β-羟酪胺，它们的结构与去甲肾上腺素（NA/NE）相似，因此可被神经细胞摄取，这样便取代了突触末梢中正常的神经递质，导致神经传导发生障碍。
（三）色氨酸学说
1.生理情况下色氨酸（Trp）是与白蛋白呈结合状态的，这样分子量较大不易进入脑组织。
2.当肝衰竭时，肝脏合成白蛋白减少，使得游离Trp增多，它便进入到脑组织中，代谢产生5-羟色胺（5-HT），5-HT为一种抑制性神经递质，可抑制脑的活动。
（四）GABA/BZ/巴比妥学说
1.GABA是γ-氨基丁酸，BZ是苯二氮卓。神经元表面有GABA/BZ/巴比妥复合体，巴比妥可与其发生结合。
2.当肝衰竭时，该受体对巴比妥极为敏感，结合巴比妥后导致Cl-内流增加，细胞膜超极化而抑制传导。
三、临床表现
四、辅助检查
1.血氨
血氨正常值为11～35umol/L，肝性脑病时血氨增高。
血氨是诊断肝性脑病的首选、确诊检查。
2.血浆氨基酸
正常人血中支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值3，门-体分流性肝性脑病患者1。
3.脑电图
肝性脑病0期、1期几乎正常，2期可有特异性的异常表现，3、4期明显异常。
脑电图可用于判断预后。
4.心理智能检查
用于肝性脑病0期（轻微/隐性肝性脑病）的诊断。
五、治疗
消化道是产生NH3的主要部位。NH3具有脂溶性，NH4+具有水溶性，根据「相似相容原理」，NH3更容易通过血脑屏障而引起氨中毒，因此治疗的措施中应尽可能使NH3的产生减少，使已经产生的NH3变为NH4+。
（一）减少NH3的产生
1.清洁肠道
上消化道出血、便秘均可以使肠道内产生氨气增多，应注意止血、使用乳果糖或硫酸镁导泻。
2.口服抗生素和益生菌制剂
抗生素和益生菌制剂可抑制产尿素酶的细菌生长，从而减少氨气的产生。
3.利尿剂和放腹水要注意适度
大量使用利尿剂、放腹水可导致「低钾碱中毒」，从而使得NH4+容易转变为NH3。因此利尿剂剂量不宜过大，放腹水患者要及时补水，入量为尿量+mL。
4.控制蛋白质摄入量
急性期患者禁用高蛋白饮食。慢性期患者尽量选择植物蛋白质。
（二）使已经产生的NH3变为NH4+
1.稀醋酸灌肠
稀醋酸可将肠道pH值调为6，从而有利于NH3变为NH4+，以减少NH3的吸收。
2.乳果糖口服或灌肠
乳果糖可在结肠分解为乳酸和乙酸，可将肠道pH值调为6，从而有利于NH3变为NH4+，以减少NH3的吸收。
（三）促进NH3进入尿素循环
可使用谷氨酸钠、精氨酸、L-鸟氨酸-L天冬氨酸等促进尿素循环来增加NH3的代谢，但肝性脑病患者肝功能差，不适合急性期使用，疗效不稳定。
（四）慎用中枢抑制药
对于烦躁不安者禁用阿片类、苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂，可用异丙嗪、扑尔敏等抗组胺药。
（五）调节神经递质
1.使用支链氨基酸
大多数氨基酸都是在肝脏进行代谢，因此肝衰竭时大多数氨基酸在血浆中浓度会升高。但支链氨基酸（缬氨酸、异亮氨酸、亮氨酸）在骨骼肌中代谢，并且支链氨基酸能与芳香族氨基酸竞争进入大脑。因此可补充支链氨基酸以减少假性递质的产生。
2.使用氟马西尼
氟马西尼是GABA/BZ/巴比妥复合体的拮抗剂，对部分3、4期患者具有促醒作用。
3.使用左旋多巴
肝性脑病时中枢神经系统多巴胺合成减少，应补充多巴胺。但多巴胺不能通过血脑屏障，因此给予左旋多巴。
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