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讲稿刘克勤温病学辨证在脾胃病中的运用



五一节中科优惠治疗白癜风 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/171027/5796530.html
点击文末“阅读原文”,即可收听完整版录音↓温病学概说温病学形成于明清时期,是以外感热病为主要研究对象的临床中医学科。“卫气营血辨证”和“三焦辨证”是其理论核心。卫气营血辨证用于温病辨证,清代叶天士所创。即以外感温病由浅入深或由轻而重的病理过程分为卫分、气分、营分、血分四个阶段,各有其相应的证候特点。病变按卫、气、营、血逐步发展至营分血分者为逆传。其中两分的证候同时出现者称同病。卫分为表证阶段,应鉴别不同的病因;气分为热盛阶段,应区别热邪是否结聚;如属湿热,则应区分热和湿的轻重;病邪深陷营、血分为伤阴引致内闭或出血的阶段,并须明辨心、肝、肾等脏的病变,由此从病因、阶段、部位、传变及病变程度确立辨证的内容。1卫分证常见于外感热病初期,是温热病邪侵犯肺与皮毛所表现的证候。因肺能敷布卫气达于周身体表,外与皮毛相合,主一身之表,且肺位最高,与口鼻相通,因而卫分证候属表,病位浅。临床表现为:发热、微恶风寒、或伴有头痛、身疼、咽干、咳嗽、苔白、脉浮等。据感邪气性质不同,或病人体质差异,卫分证又有多种证型:(1)风热犯卫症见发热,恶寒,头痛,微汗或无汗,咳嗽,咽红或痛,鼻塞流浊涕,口微渴,舌边尖红,苔薄白或微黄,脉浮数。(2)暑湿犯卫症见发热,恶寒,无汗,头痛,身重,胃脘部痞满,心烦,口渴,舌红,苔白腻,脉濡数。(3)湿热犯卫症见恶寒,身热不扬或午后热势加剧,头重如裹,肢体困重,胸脘痞闷,口黏不渴,舌苔白腻,脉濡数。(4)燥热犯卫症见发热,微恶风寒,少汗,伴有皮肤及口鼻干燥,咽喉干疼,干咳少痰,舌红欠润,苔薄白而干,脉浮数。o(5)风寒犯卫症见恶风恶寒,发热,鼻塞清涕,无汗,周身疼痛,头痛,口不渴,咳嗽,苔薄白,脉浮紧。2气分证是温热病邪由表入里,阳热亢盛的里热证候。多由卫分证转化而来,病位较深。其基本特征为:身体壮热,不恶寒,反恶热,汗出而热不解,舌红,苔黄,脉数。气分病变涉及脏腑较多,证候类型亦较复杂。o邪热壅肺,多兼汗出口渴,咳喘,胸痛,咯吐黄稠痰;热扰胸膈,多兼心烦懊恼,坐卧不安;热在肺胃,多兼汗出,喘急,烦闷,渴甚,舌苔黄燥;若肠腑燥实,多见高热,午后尤甚,腹满疼痛拒按,大便秘结,甚则烦躁神昏谵语,苔黄厚,或焦燥起刺,脉沉实有力。3营分证温热病邪内陷营阴的深重阶段,病位多在心与心包络。以营阴受损,心神被扰为特点。营热阴伤者,症见身热夜甚,口干而不甚渴饮,心烦不寐,甚则神昏谵语,或见斑疹隐隐,舌质红绛,脉象细数。热闭心包者,症见身热灼手,时时昏谵,或昏愦不语,舌蹇肢厥,舌红绛,脉细数。营热阴伤多由气热伤津逐渐发展而成,热闭心包亦可由卫分直接传入而致。4血分证邪热深入血分而引起耗血动血的证候,是卫气营血病变的最后阶段,也是温热病发展演变过程中最为深重的阶段。累及脏腑,以心、肝、肾为主。其临床特点是:身热,躁扰不安,或见神昏谵狂,吐血,衄血,便血,尿血,斑疹密布,舌质深绛,脉细数。若见高热神昏,四肢抽搐,颈项强直,甚则角弓反张,两目上视,牙关紧闭,舌红绛,脉弦数,为热盛引动肝风之象;若见持续低热,暮热早凉,盗汗,心烦失眠,口干咽燥而饮水不多,手足心热及颧红,舌红少津,脉细数,为邪热久留血分,灼伤肝肾之阴所致;若手足蠕动,或微有抽搐,时有惊跳,伴有低热,消瘦,面色浮红,精神萎顿,舌干红少津,脉虚数,为虚风内动之象。卫气营血辨证施治1卫分病证候:发热,微恶寒,头痛,口干,咽痛,舌尖红,脉浮数等。治则:宣肺解表。具体治法随感受病邪的不同而有区别。如风热犯卫宜辛凉解表,暑湿犯卫宜清暑化湿,湿热犯卫宜清热化湿,燥热犯卫宜清热润燥,风寒犯卫宜辛温解表。2气分病若卫分之邪不解,郁而化热,传入气分,为由表入里,显示病位深入一层,病情加重。但此期邪势虽盛而正气未衰,抗邪有力,若治疗及时正确,仍易邪解病愈。气分证据邪在肺、胃、大肠之不同,可以表现为气分热盛、胃肠实热、气分湿热,其治法也相应有别,但总不离清泄气热这一原则。气分病证如兼见咳嗽、黄疸、大便脓血等脏腑证候时,可结合脏腑辨证方法等进行分析。3营分病若病邪继续深入到营分,则病位较深,病情较重,因其不仅邪气亢盛,正气也多受损,有营血耗伤,津液不足的病理特点。证候:发热夜重,心烦不寐,口干反不甚渴,斑疹隐隐,舌质红绛少苔,脉细数。若热入心包则见神昏谵语,治则:清营泄热,冀其透热转出气分而解。4血分病病邪深入到血分则病情最为深重,若救治不力,往往危及生命。证候:除有发热夜重等营分病的症候外,并有出血(吐血、便血、衄血等),斑疹深紫,舌质深绛等。治则:若热动肝风则见神昏、抽搐、肌肉颤动等。血分病实证宜以凉血散血为治则,若热盛动风,当予凉肝熄风;虚证则津枯液竭,虚风内动宜滋阴熄风。证侯关系卫气营血四个证反映了温病过程中病情浅深轻重不同的四个层次,病证的传变规律一般由卫分开始,依次逐渐加深传入气分,深入营分、血分。由于卫气营血的传变过程体现了病邪由表入里、由浅入深,病情由轻而重的发展趋势,因此,运用卫气营血辨证,抓住各个阶段的证候特点,就可以从总体上把握外感温热病的病机演变规律。但由于所感病邪性质有别,病人体质强弱及反应各异,以及治疗是否及时恰当,因此,临床上又有不少特殊的情况。如有的病在卫分、气分,经治疗邪从外解而病愈,不再内传营、血;或初起不见卫分证,一发病即在气分,甚至径见病入营血之证;或卫分证未罢,又兼见气分证而致"卫气同病",甚至气分证尚在,同时出现营分证或血分证,而成"气营两燔"或"气血两燔"。更有严重者,热邪充斥表里,遍及内外,出现卫气营血同时累及的局面。因此,卫气营血四个阶段的划分不是绝对的,而是四证互有联系,错杂出现;既有病程发展的一般规律,又有病情变化的特殊形式。三焦辨证三焦分为:上焦、中焦、下焦。膈以上为上焦,包括心与肺,中焦包括脾与胃,脐以下为下焦,包括肝、肾、大小肠、膀胱。以上焦、中焦、下焦三焦为纲,对温病过程中的病理变化、证候特点及其传变规律进行分析和概括,确立治疗原则并藉以推测预后转归的辨证方法。侧重对湿热病证的辨证。1上焦病证温病由口鼻而入,鼻通于肺,故温病开始即出现肺卫受邪的症状。温邪犯肺以后,有两种传变趋向:一为顺传,病邪由上焦传入中焦,出现脾胃经的证候;另一种为逆传,从肺卫传入心包,出现邪陷心包的证候。上焦病证的临床表现为发热、微恶风寒、自汗、口渴或不渴而咳、午后热甚、脉浮数或两寸独大,治宜辛凉解表,方用银翘散、桑菊饮等。2中焦病证温病顺传到中焦,则见脾胃之证。胃喜润恶燥,邪入中焦而从燥化,则出现阳明经(胃、大肠)的燥热证候;脾喜燥而恶湿,邪入中焦而从湿化,则见太阴(脾)的湿热证候。中焦病证的临床表现为阳明燥热,则面红目赤、发热、呼吸俱粗、便秘腹痛、口干咽燥、唇裂舌焦、苔黄或焦黑、脉沉实;太阴湿热,则面色淡黄、头胀身重、胸闷不饥、身热不扬、小便不利、大便不爽或溏泄、舌苔黄腻、脉细而濡数。中焦病证的治法,阳明燥热,则通腑泄热。方用三承气汤;太阴湿热,则清热化湿,方用三仁汤。3下焦病证温邪深入下焦,多为肝肾阴伤之证。临床表现为身热面赤、手足心热甚于手背、口干、舌燥、神倦耳聋、脉象虚大;或手足蠕动、心中憺憺大动、神倦脉虚、舌绛苔少甚或时时欲脱。治宜滋阴潜阳,方用加减复脉汤、三甲复脉汤等。三焦病症标志着温病病变发展过程中3个不同阶段。其传变过程,虽然自上而下,但并不是固定不变的。温病学与脾胃病的密切联系温病学的辨证体系上来说:卫气营血辨证和三焦辨证,一“横”一“纵”,对脾胃病的辨证施治具有指导意义。卫气营血之“气分证”,其病位即在肺、胃、肠、脾等脏腑。三焦辨证体系之“中焦”病候,主要是指足太阴脾、足阳明胃和手阳明大肠三经的病候。温病学在脾胃病中的常用治法温病的理论和治法是在前人基础上的进一步升华和提高,在脾胃病中有着广泛的应用:温病中“清热泻火”、“分消走泄”、“通腑攻下”、“凉血散瘀”及湿热证的治法,在脾胃病中多有应用。温病补法强调:气虚宜清补元气;阴虚者不宜过用滋腻。宣畅气机乃治温之常法。温病治疗十分重视“宣、清、透、散”,在脾胃病中十分值得借鉴。清热治法清热法:传统清热方法主要包括辛凉甘寒、苦辛清宣、苦寒直折,温病学家进一步发展了清热理论,如提出了清营、凉血治法,并创立了清营汤、化斑汤等名方。1清热泻火包括辛凉甘寒和苦寒清热,主要适用于无形热盛。代表方剂:白虎汤、清心凉膈散。临床应用:慢性浅表性胃炎、十二指肠溃疡等气分热盛者均可加减应用。2清热通腑适用于胃热而有滞,大便干结。辨证要点为:胃中灼热,大便干结,舌红苔黄。代表方剂:大黄黄连泻心汤。临床应用:慢性浅表性胃炎、便秘、胃溃疡等胃热而有滞。3清营凉血适用于热入营血,耗血动血症见:吐血、呕血、便血,舌绛或紫绛治法:凉血散血代表方剂:犀角地黄汤。临床应用:上消化道出血、便血、痢疾、溃疡性结肠炎等。4温清并用适用于寒热错杂;或肝火犯胃,肝胃不和症见:胃痛喜暖喜按,得温痛减,或嘈杂吞酸,呕吐口苦,舌红苔黄。代表方剂:左金丸临床应用:胆汁反流性胃炎、反流性食管炎、慢性胃炎、上消化道溃疡等常可加减应用。通下治法在《伤寒论》中即有诸多应用,温病学家在张仲景通下治法的基础上,又提出了一些新的见解,并创立了宣白承气汤、增液承气汤、导赤承气汤等有效方剂。适用于热结腑实、饮食积滞、瘀热互结等证。1苦寒攻下用苦寒之品攻下胃腑实热,此法适用于阳明腑实,邪实而正气未衰的情况。症见:大便秘结,腹部胀满,面目俱赤,语声重浊,舌苔老黄,脉沉实有力等。代表方剂:三承气汤(大小承气、调胃承气)。临床应用:习惯性便秘、麻痹性肠梗阻、急性胰腺炎等见阳明腑实者均可加减用之。2滋阴攻下滋养阴液与泄热通便并行。适用于热结阴亏,无水行舟者。症见:燥屎不行,下之不通,脘腹胀满,口干唇燥,舌红苔黄,脉细数。代表方剂:增液承气汤。临床应用:老年习惯性便秘、慢性萎缩性胃炎胃病日久正虚兼见大便不通者。3益气养阴攻下泄热通便,滋阴益气。适用于热结里实,气阴不足证。症见:大便秘结,神倦少气,口干咽燥,唇裂舌焦,苔焦黄。代表方剂:新加黄龙汤。临床应用:胃病日久、长期便秘而兼气阴不足者常可加减应用。4导滞攻下适用于郁热夹积滞交结胃肠。症见:腹脘痞满,恶心呕逆,便溏不爽,色黄如酱,肛门灼热,舌苔黄厚等。代表方剂:枳实导滞汤。临床应用:胃肠功能紊乱、慢性痢疾等属湿热积滞者。5逐瘀攻下适用于湿热血瘀,凝结肠络。症见:少腹疼痛拒按,甚则局部肿痞,或时而发热,舌苔薄腻而黄,脉滑数等。代表方剂:大黄牡丹汤。临床应用:急性阑尾炎、急性胰腺炎等湿热血瘀者均可加减应用。驱湿治法治湿之法在《内经》《伤寒论》虽有论及,但其在温病学家发挥最多,论述最详。由于脾为湿土,同气相求,脾胃病中湿邪为患者占相当比例,驱湿之法为温病的一大特色,也是脾胃病中常用治法。1和解少阳,通畅三焦适用于少阳郁热,挟痰浊犯胃,胃失和降。症见:寒热如疟,寒轻热重,口苦胁痛,烦渴尿赤,胸脘痞闷,恶心,呕吐痰涎,舌苔白腻,或黄白相间,脉弦滑或兼数。代表方剂:蒿芩清胆汤。临床应用:胆囊炎、胆汁反流性胃炎、急性黄疸型肝炎等常可加减应用。2芳香清化,宣畅三焦用芳香之品化湿,“宣上、畅中、彻下”以通畅三焦。适用于湿热困阻,湿重于热。症见:脘痞腹胀,食欲恶心,身热不扬,口不渴或渴不欲饮,大便溏泄,小便混浊,苔白腻,脉濡缓。代表方剂:三仁汤、藿朴夏苓汤。临床应用:慢性肠炎、慢性胰腺炎、功能性消化不良等。3辛开苦降适用于湿热中阻,湿热并重。症见:脘痞呕恶,口渴不欲多饮,身热汗出不解,心烦尿赤,便溏色黄,苔黄滑腻,脉濡数。代表方剂:王氏连朴饮。临床应用:慢性萎缩性胃炎、胃十二指肠溃疡、慢性胆囊炎、溃疡性结肠炎等。4淡渗利湿适用于湿邪阻滞肠道。症见:大便溏稀,清稀如水,腹胀肠鸣,脘痞食少,小便短少,舌苔白腻,脉濡细。代表方剂:茯苓皮汤(茯苓皮、猪苓、苡仁、通草、竹叶、大腹皮)。临床应用:慢性肠炎、腹泻、慢性胰腺炎等。养阴生津温为阳邪,最易耗伤津液,“留得一分津液,便有一分生机”,高度概括了养阴保津在温病学中的重要地位。温病中有大量方剂与治法以养阴生津,滋养津液。其主要适用于热病伤阴所致的阴液不足。1滋养肺胃多用甘寒之品,重点滋养肺胃以生津,主要适用于胃阴亏虚。症见:口干口渴,喜凉饮,或有干呕不思食,舌红,苔少或干者,脉细数。代表方剂:益胃汤、沙参麦冬汤等。临床应用:慢性萎缩性胃炎、胃十二指肠溃疡等病久阴虚者。2增液润肠多用甘寒、咸寒之品,以生津养液、润燥通肠,主要适用于热病已退,阴液受伤,津枯肠燥。症见:咽干口燥、大便秘结者。代表方剂:增液汤等。临床应用:糖尿病胃肠功能紊乱、老年便秘或胃病日久阴伤便秘患者。3滋肾养阴多用咸寒滋液之药,填补肝肾之阴,主要适用于温病后期,邪热伤及真阴,或病久素体肝肾不足的患者。症见:口干咽燥,身倦欲眠,或心中振振,舌绛少苔,脉象虚细。代表方剂:加减复脉汤。临床应用:多加减用于重度慢性萎缩性胃炎肾阴已伤的患者。宣畅气机温病学十分重视宣畅气机的作用,认为气机升降失调是温热病的基本病机。脾胃病中调整脾胃气机升降也非常重要,治疗中经常应用疏肝调木、脾升胃降、和胃导滞的药物。代表方剂:升降散(白僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄)。临床应用:宣畅气机治法多与其他治法联合应用,清热、化湿、通腹等诸多治法中均有宣通疏导之药的应用。调理气机、调和气血在治疗中起着重要的作用。临证案例王某,男,年2月来诊。腹胀、饮食欠佳7年。年胃镜检查发现“慢性浅表性胃炎”,病史两年。7年来,反复出现食欲不佳,体重下降,晨起口干苦,进食后腹胀,伴嗳气、反酸,时有胸骨后疼痛及烧灼感,小便色黄,大便调。舌质嫩红、苔黄黏腻,脉滑。辨证与方药根据舌脉及症状辨为湿热蕴阻中焦,脾胃升降失常。湿热中阻,气机不畅,浊气不得下降,故腹胀、嗳气、反酸;热盛伤津,津不上升而口干口苦;湿热熏扰心胸则时有胸骨后疼痛及灼烧感;脾不健运,湿浊下注,故小便色黄;舌红苔黄黏腻、脉滑,皆为湿热并重,蕴阻中焦(脾胃)之征象。方用王氏连朴饮化裁药用:黄连10克,厚朴10克,白扁豆10克,薏苡仁30克,石菖蒲10克,半夏10克,香豉10克,山栀10克,蒲公英20克,焦白术10克,焦三仙各10克,鸡内金10克,乌贼骨20克,瓦楞子20克,三七粉10克,7剂。诸症好转,继调理2月余,后胃镜检查未见异常,随访一年未复发。连朴饮方证,认为脾胃湿热证特征性临床主症为脘痞纳呆,腹胀便溏,口中黏腻,不思饮食,小便短赤;兼证包括:发热,汗出不解,头痛,眠差,口干喜冷饮,饮水量少,喉中梗塞不适等症。舌脉指征为舌质红绛或暗,舌体胖大边有齿痕,苔腻,脉濡数或滑数。临床凡是遇到此证患者多选用连朴饮加减对证治疗,往往收到不错的验效。辨治脾胃病的方证对应经验1.沙参麦冬汤证的辨证要点为:咽干口渴,舌红少苔或无苔,脉细数;2.三仁汤证的识证要点为:体重肢倦脘痞,舌质暗红,舌苔白腻;3.甘露消毒丹证的识证要点为:身热困倦,胸闷腹胀,咽喉肿痛,舌红,苔白厚或黄;4.蒿芩清胆汤证的识证要点为:寒热似疟,胸胁胀满,舌红,舌苔黄腻;5.温胆汤证的识证要点为:呕恶、心烦、不眠、苔腻;6.藿香正气散证的识证要点为:恶寒发热、恶心呕吐或肠鸣泄泻、舌苔白腻;7.补中益气汤证的识证要点为:体倦肢软、少气懒言、舌淡脉虚;8.参苓白术散证的识证要点为:饮食不化、脘痞乏力、肠鸣泄泻、舌淡苔白腻、脉虚缓。点击下方“阅读原文”

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